17年制醫學生普通外科階段性特點對循證醫學思維教學的需求

1.1現代醫學教育對醫學生要求更加全面化、系統化和現代化

7年制醫學生普通外科的教學設計是為了培養精英化、專業化的高端醫療人才，使其具有先進性、世界性、開放性的眼光和領袖氣質。國際醫學教育組織（instituteforinternationalmedicaleducation，IIME）于2001年制訂了“全球醫學教育最基本要求”（globalminimumessentialrequirementsinmedicaleducation，GMER），醫學畢業生的核心能力包括7個部分：職業價值態度行為和倫理能力、醫學科學基礎知識能力、溝通技能能力、臨床技能能力、群體健康和衛生系統能力、信息管理能力、批判思維和研究能力。這些能力“標準”針對醫學高等教育畢業生，對醫生職業所要求的核心要素，均作了全面和詳盡的規定[2]。如何在臨床教學中達到這一教學目標，深刻了解臨床教學特點，制訂切實高效的教學策略，是當前醫療教育改革的重點問題。

1.2當前臨床教學中存在的問題對循證醫學思維的培養提出需求

隨著醫學規模的擴大、教學理念的更新和成才要求的提高，我們發現當前臨床教學中存在一些問題，加強循證醫學思維的培養，可以有效提高和改善臨床醫療教學效果，不斷努力達到醫學改革現代化的要求。

1.2.1學生掌握知識程度與臨床需求間的矛盾在不同教學階段，醫學生掌握知識程度不同，僅僅在課堂學習中，學習了醫學理論，缺乏實踐應用經驗。而在臨床實踐中，需要臨床醫生針對個體化患者，綜合考慮復雜臨床問題，采取已有醫學成果，做出最佳的診治方案。在臨床實踐初期的醫學生，由于理論知識和實踐操作的脫節，缺乏將醫學理論應用到醫療實踐中的橋梁，常見問題包括不能發現患者疾病的主要問題、難以選擇行之有效的診斷方法、無法評估和選擇現有的治療方法。在臨床實踐中期的醫學生，常見問題包括過度依從上級醫師的醫療決策、缺乏求證精神和根據醫療結果修正反饋的學習態度。在臨床實踐后期的醫學生，常見問題包括經驗性醫療行為的養成、發現臨床新問題和探索新診治方法的能力的缺失。循證醫學思維的引入，為解決這一矛盾提供了一種有力的工具。

1.2.2先進醫學理論要求和滯后的臨床實踐訓練方法間的矛盾現代科技輔助技術推動醫學教學的改進，醫學教育發展日新月異，新的醫學理念和方法學不斷豐富醫學研究手段，現代醫學生的學習具有后發優勢，站在前人肩膀上，學習了最新醫學理論體系，但臨床實踐訓練方法相對滯后。由于地區醫學發展不平衡、歷史原因造成的醫學臨床教師教學意識和教學能力的差異，當前我國臨床實踐中依然存在經驗式醫療思維，缺乏循證醫學意識和臨床科研態度，難于引導學生進行醫學知識的深入學習和臨床難題的科研探索。在臨床教學中引入循證醫學思維的培養，有利于克服地區人員醫療水平的差異，幫助和改進建立先進的現代循證醫療臨床診治思維體系[3-4]。

1.3普通外科臨床分階段教學特點和循證醫學學習需求

在臨床見習、臨床實習、臨床專科培養的不同臨床學習階段，普通外科臨床醫學教學具有不同的階段性特點。應當根據不同階段醫學生的教學特點，制訂循序漸進的階段性的臨床教學中循證思維培養的計劃[5-6]。

1.3.1臨床見習教學階段階段特點：從7年制醫學生4年級開始，進入臨床見習期，這一階段最有利的條件就是直接接觸臨床實踐，能夠進入普通外科病房、換藥室、急診室、手術室現場觀摩臨床診治。較理論學習而言，這是質的變化。同時這一階段，學生普通外科知識的獲得還是以理論學習為主，因此，我們在該階段主要著力于外科基本理論、外科基本技能和基本操作的學習訓練。在開展外科動物實驗課的基礎上，臨床見習主要要求學生在外科臨床一線的觀摩，要注意觀察外科醫生的基本操作技巧，將這些技巧同課本講解進行對照和揣摩。循證醫學學習需求：此階段學生思維活躍，興奮度高，求知欲和好奇心強，教學應當注重提高學生興趣。在此階段醫學科學基礎知識和臨床技能學習中，應當注意學生循證醫學理論的掌握和模仿應用。

1.3.2臨床實習教學階段階段特點：從7年制醫學生5年級開始，進入臨床實習階段，醫學生具備了一定的臨床經驗，在臨床手術時也可以親身進行一些基本操作，他們有非常強烈的動手欲望。在此階段，我們強調學生應當注意觀摩手術和術前術后處理，尤其是手術指征、禁忌證、手術范圍、術后并發癥及其處理等。循證醫學學習需求：此階段學生應當進行職業價值態度、行為倫理、臨床診治思維、信息管理和溝通技能的全面學習實踐，應當注意培養學生應用循證醫學思維進行臨床行為評估、醫患交流和診治思維訓練[7]。

1.3.3臨床專科教學階段階段特點：在7年制醫學生6～7年級，是普通外科專科（研究生）學習階段。主要在臨床一線學習實踐的同時，更加注重科研思維的訓練。這一階段醫學生需要完成普通外科專業畢業論文的設計開題、實施、論文書寫、答辯，獲得畢業證書。如何進行科學問題的提出、如何建立課題研究體系、如何開展臨床課題和結果評估，是重視當代循證醫學主要研究的內容。循證醫學思維的培養是推動醫學生具有批判性思維和創新精神的重要動力。循證醫學學習需求：7年制醫學生6～7年級，普通外科專科研究生學習階段主要在臨床一線學習實踐的同時，更加注重科研思維的訓練。這一階段醫學生需要應用循證醫學方法學完成普通外科專業畢業論文的設計開題、實施、論文書寫、答辯等醫學科研訓練[8]。

27年制醫學生普通外科臨床階段性循證醫學教學計劃

7年制醫學生普通外科階段性教學中循證思維的培養，包括不同階段需要掌握的循證醫學知識范圍、循證思維教學目標、教學方法的選擇和教學效果評價方法。循證醫學教學應當成為臨床教學中重要的組成部分。

2.1臨床見習教學階段循證醫學教學計劃

2.1.1循證思維教學目標完成循證醫學理論課程的學習和循證臨床診治的感性認識。

2.1.2循證醫學思維教學內容循證醫學基本理論，文獻檢索和評價，Meta系統評價。

2.1.3教學方法的選擇教導學生解決問題的方法，采取的教學方法包括課堂多媒體教學、文獻為主（CBL）教學、問題為主（PBL）教學方法。進行臨床循證診治的演示，培養學生循證醫學理論的掌握和模仿。

2.1.4教學效果評價方法問卷調查方法，循證醫學知識的普及率。

2.1.5臨床教學實踐臨床見習階段，針對此時醫學生剛剛直接接觸臨床實踐，普通外科知識還是以理論學習，但是對臨床實踐懷有極大興趣和好奇心。應當培養學生良好的循證醫學思維方法，在課堂教學、CBL教學、PBL教學中，引導學生對加強基本理論、基本技能、基本操作的理解，在開始階段打下良好的臨床思維基礎方法。如在進行經膽總管T管造影的操作中，不僅告訴學生基本操作步驟，同時引導學生提出問題：術后造影時間的選擇、造影劑的選擇、如何決定造影劑注入壓力、出現過敏并發癥的原理和預防處理措施，并組織學生復習膽道壓力變化對肝臟功能的影響、過敏搶救的措施等醫學證據，探討解決這些問題的方法，以及開發學生改善現有醫療措施的創新理念，讓學生從循證醫學的角度深入理解每一步的臨床實踐操作，使學生從簡單的模仿，進入到自覺性的學習和探索研究的樂趣中去。

2.2臨床實習教學階段循證醫學教學計劃

2.2.1循證思維教學目標掌握循證醫學方法學的臨床實踐中的使用。

2.2.2循證醫學思維教學內容臨床實踐中根據需要進行文獻檢索和評價，閱讀和新興Meta分析系統評價，循證指南的查找和使用，循證醫學證據在診治、醫患交流中的應用。

2.2.3教學方法的選擇教學方法教學查房、教學病例討論、術前討論和專題學習討論。培養學生如何在臨床實踐中發現問題、如何進行醫學證據的評價和檢索獲得證據方法與實踐操作。培養學生進行臨床診治思維的訓練，教會學生如何進行Meta分析和循證研究評價方法，進行循證醫學證據的查找鑒別評價、在臨床診治以及患者交流中運用。

2.2.4研究效果評價方法醫學生循證專題組織學習討論的內容和次數（臨床指南和循證醫學問題討論）。

2.2.5臨床教學實踐在臨床實習階段，針對此階段醫學生具備了一定的臨床經驗，有著非常強烈的動手欲望，但是又缺乏操作經驗和處理突發事件的能力。應當培養學生良好的循證醫學實踐能力，在教學查房、病例討論教學、術前討論和手術教學中，引導學生對每一名患者的疾病和治療進行個體化分析，提出此類疾病的共性問題、當前患者的個性問題，制訂個性化的治療方案，并要求學生在實踐中觀察治療效果，印證和修訂治療方案。例如腹腔鏡廣泛應用于普通外科的臨床實踐中并顯示出巨大的優勢，教學實踐中在學生體會了開腹手術和腹腔鏡膽囊切除手術治療膽囊結石的不同病例的經驗后，進一步引導學生查詢比較不同手術方式的Meta分析和RCT實驗研究，深入理解一種治療方法在臨床實踐中的地位、適應證的選擇、風險評估和預后處理，并對醫學科研方法進行初步的認識。

2.3臨床專科教學階段循證醫學教學計劃

7年制醫學生6～7年級，普通外科專科研究生學習階段主要在臨床一線學習實踐的同時，更加注重科研思維的訓練。這一階段醫學生需要完成普通外科專業畢業論文的設計開題、實施、論文書寫、答辯等醫學科研訓練。

2.3.1循證思維教學目標掌握循證醫學方法學在臨床科研中的使用。

2.3.2循證醫學思維教學內容循證醫學在臨床科研中應用，利用循證數據庫的文獻檢索和評價，Meta系統評價，循證指南，完成普通外科專業畢業論文的設計開題、實施、論文書寫、答辯等醫學科研訓練。

2.3.3教學方法的選擇小型專題課堂教學，證據分析講解；引導學生參加專業會議、開題報告、課題設計討論。在臨床科研能力教學中進行循證醫學思維培養。

2.3.4研究效果評價方法醫學生書寫發表循證醫學相關Meta分析、綜述文章的內容和數量，開題和畢業論文循證醫學思維的應用比例。

2.3.5臨床教學實踐在臨床專科訓練階段，針對此階段醫學生外科專業畢業論文的畢業要求，應當培養醫學生應用循證醫學武器進行科學問題的提出、臨床課題設計和初步的科研實踐。例如腹腔鏡膽道鏡聯合應用治療膽總管結石的實踐中，對于患者可以選擇T管引流或一期縫合兩種不同的處理措施。對于這一問題可以開展手術安全性和優越性比較的科學研究。首先是引導學生查詢對這一問題目前已有的證據，對證據進行評價和分析，有條件行Meta分析，當前研究是否依然存在沒有解決的問題。然后就沒有解決的問題提出科學性的設計方案，最后是在臨床實踐過程中開展臨床科學研究，獲得解決問題的方法。

3分階段循證醫學教學在普通外科臨床教學中的意義

通過分析現代醫學教育理念的更新發展和7年制臨床教學階段性的實踐，在普通外科臨床教學中，不同臨床學習階段進行循證醫學思維的培養，在臨床教學中具有重要的現實意義。

①在臨床醫學7年制教學過程中應用融入循證醫學思想的教學模式，可以提高學生的學習興趣，培養科學的、獨立的分析問題、解決問題的能力，拓展學生的批判性思維和創新思維。

②在臨床醫學7年制教學過程培養循證醫學思想，可以有效達到現代醫學教育核心目標———讓醫學生掌握學習方法，學會自我知識更新和技術水平提高的方法，使之成為一名終身的自我教育者[9]。

③加強普通外科臨床教學階段循證醫學思想的培養，可以階段性循序漸進地有針對性地高效完成普通外科臨床教學任務，同時可以類推到其他臨床專業教學中，提高了臨床醫學教學水平。在臨床教學實踐中，我們也發現思維教學在我國醫學教學改革現階段依然存在一定的局限性。我們應當認識到循證醫學是一個新興學科，理論體系還在不斷更新，循證方法學在實踐中還有一個不斷修復改進的過程[10]。教學重點在于循證思維和理念，不必過分追求RCT研究這種最可靠證據，由于多種因素的影響最佳證據難于獲得，臨床實踐不要坐等最佳證據的出現，應當選擇已有更高級別證據，綜合個體化特點，進行臨床實踐，并實踐中設計獲得更好證據的科學實驗。

作者：鄭亞民 劉東斌 王悅華 李非 單位：首都醫科大學宣武醫院普外科