１資料與方法

１．１一般資料

本研究從２０１３年５月－２０１４年５月在北京大學深圳醫(yī)院口腔科牙周專業(yè)進行，由兩名有經(jīng)驗的牙周醫(yī)師負責檢查，共記錄１００名患者，存牙數(shù)為（２７．８０±１．５５）顆，ＰＤ＞４ｍｍ的位點數(shù)為（１２３．４５±１５．６８）。為新輪轉的護士（ｎ＝２０）開設培訓課，教導如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實戰(zhàn)練習兩次無誤后，認為是培訓合格。參與的護士平均年齡為（２１．６８±１．２０）歲，參加臨床工作的時間為０～３年。

１．２方法

１．２．１研究工具

１．２．１．１新型牙周電子記錄軟件的設計與制作由牙周病學醫(yī)師和專業(yè)程序員合作，以ＪａｖａＤｅｖｅｌ－ｏｐｍｅｎｔＫｉｔ（ｏｒａｃｌｅ公司，美國）、ＭｙＳＱＬ（ＡＢ公司，瑞典）和Ｔｏｍｃａｔ（Ａｐａｃｈｅ軟件基金會）為核心工具，開發(fā)Ｊａｖａ語言為基礎的網(wǎng)頁版軟件。其數(shù)據(jù)庫儲存至服務器中，在科室內部網(wǎng)內，可供多個操作終端同時使用。

１．２．１．２牙周病患者的電子病歷記錄內容介紹

（１）基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項（如Ｘ線片編號）、建檔醫(yī)師、建檔日期。

（２）牙周專科記錄：檢查日期、缺失牙位、探診深度（ｐｒｏｂｉｎｇｄｅｐｔｈ，ＰＤ）、探診出血（ｂｌｅｅｄｉｎｇｏｎｐｒｏｂｉｎｇ，ＢＯＰ）、出血指數(shù)（ｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｄｅｘ，ＢＩ）、牙齦退縮（ｒｅｃｅｓｓｉｏｎ，Ｒｅｃ）、牙動度（ｍｏｂｉｌｉｔｙ，Ｍ）、菌斑指數(shù)（ｐｌａｑｕｅｉｎ－ｄｅｘ，ＰｌＩ）、根分叉病變（ｆｕｒｃａｔｉｏｎｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ，ＦＩ）、溢膿（ＰＵＳ）。

（３）口腔輔助記錄參數(shù)：牙體牙髓疾患，修復體，咬合情況等。

（４）診斷與治療計劃。

（５）牙周風險評估模型建立：計算出血指數(shù)，骨吸收與年齡比，缺失牙數(shù)，中深牙周袋數(shù)，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風險評估模型。電子記錄軟件界面盡可能與紙質表格相同。規(guī)定所有牙周醫(yī)師檢查時有統(tǒng)一的順序，護士聽完醫(yī)師報數(shù)，敲擊鍵盤輸入數(shù)值，系統(tǒng)會自動跳躍至下一個參數(shù)，護士等候醫(yī)師繼續(xù)檢查報數(shù)，這樣檢查、報數(shù)、輸入以最快的速度鏈接。可隨時刪改某一參數(shù)。檢查完畢，可保存并于屏幕預覽電子表格，與紙質表格相似，ＰＤ大等于４ｍｍ的數(shù)值均以大號粗體字表示。患者復診時，可通過檢索調出原表格，也可新增表格，并且相互比較數(shù)值。

１．２．２研究方法護理人員培訓和使用軟件，將培訓合格的護士隨機分為兩組（ｎ＝１０），Ａ組使用筆錄法，Ｂ組使用軟件記錄法，每名護士記錄５名不同的患者，實驗員于一旁計時（需扣除患者起來漱口的耗時），同時記錄護士因誤記要修改時叫停醫(yī)生的時間。每位護士記錄的各項指標取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者［現(xiàn)存牙數(shù)為（２８±４）顆，ＰＤ＞４ｍｍ的位點為３０％～６０％］，記錄項目包括ＰＤ、ＢＩ、Ｒｅｃ、ＦＩ、Ｍ。筆錄的護士手算危險位點的百分比（ＰＤ＞４ｍｍ的位點百分比，ＢＩ＞２的位點百分比），軟件記錄的護士則由軟件計算危險位點百分比。實驗員一旁計時。１．３統(tǒng)計學方法計量資料用均值±標準差表示。使用ＳＰＳＳ１３．０軟件進行獨立樣本的ｔ檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時、中途叫停次數(shù)的差異，Ｐ＜０．０５為差異有統(tǒng)計學意義。

２結果

兩種記錄方法比較：筆錄與軟件記錄兩組護士在記錄的各階段耗時，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫(yī)師的次數(shù)。可見用軟件記錄組登記患者信息比筆錄組更為耗時（２０．７０±１．５３）ｓＶＳ（１６．０４±０．４９）ｓ，同使用軟件記表的護士更多地在中途叫停醫(yī)生（１．７２±０．３７）次ＶＳ（１．１８±０．４６）次。但是記錄表格的總耗時上，以軟件記錄組占優(yōu)（３７２．７０±３５．５２）ｓＶＳ（４２４．１６±３５．４２）ｓ。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點的耗時為（４２．４４±３．７１）ｓ，而軟件記錄組不到０．５ｓ則完成了計算。筆錄組護士叫停醫(yī)生的主要原因包括：忘記將＞３ｍｍ的ＰＤ值寫成大號字體，牙位記錄位置錯誤需修改，串行要求核對等。１０名筆錄護士均認為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。軟件記錄組護士叫停醫(yī)生的主要原因包括：誤輸數(shù)字叫停醫(yī)生核對，未找準記錄位置叫停等。１０名軟件記錄組護士中，３名認為極易上手，另７名認為隨著對軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

３討論

牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統(tǒng)的紙質記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數(shù)據(jù)的儲存、傳遞和統(tǒng)計分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫(yī)師難以及時將收集到的紙質數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，另外，紙質文檔面臨著存儲的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復診時忘記帶來，直接會影響復診的質量。電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統(tǒng)計分析提供了極大的便利。國外已經(jīng)出現(xiàn)了電子化牙周檢查軟件系統(tǒng)，如Ｆｌｏｒｉｄａ探針系統(tǒng)，該系統(tǒng)在完成記錄后，可根據(jù)Ｌａｎｇ＆Ｔｏｎｅｔｔｉ牙周風險評估系統(tǒng)，計算患者的牙周炎風險等級。Ｆｌｏｒｉ－ｄａ探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設備復雜龐大，價格昂貴（市場價格１００萬元左右），難以在臨床上大范圍使用。而且該系統(tǒng)附帶的風險評估系統(tǒng)適用于歐美國家人群，是否適用于中國人群，仍有待進一步研究。國內一些牙周專科診室已經(jīng)開始使用電子化的牙周病歷管理系統(tǒng)，釋棟等［７］報道，在北京大學口腔醫(yī)院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數(shù)據(jù)轉化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調查，認為該系統(tǒng)可以提高工作效率，能滿足醫(yī)護人員的日常臨床需要。但因為該系統(tǒng)并未作為商品售出，而且要求特殊的網(wǎng)絡系統(tǒng)，也未完善牙周炎風險評估計算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發(fā)的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設備簡單，成本低廉，在局域網(wǎng)上可以實現(xiàn)多個操作終端同時采集臨床資料，在遠程數(shù)據(jù)庫中自動匯總和保存，系統(tǒng)中整合了適合中國人群的牙周風險評估模型，免除了醫(yī)生或護士手工統(tǒng)計的麻煩。牙周檢查記錄的過程中，護理的高效配合可減少患者的診治時間。本研究中發(fā)現(xiàn)，紙質錄入牙周表格時，雖然護士易上手，叫停醫(yī)生的次數(shù)較少，但是每次叫停所修改耗費的時間都較長。護士在高度集中精神聽寫時，常常會忘記大小字體的切換，修改后的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟件帶有自動跳格的功能，護士的記錄過程變得輕松簡單。研究發(fā)現(xiàn)，軟件記錄組的護士在記錄個別不連續(xù)的數(shù)置（例如僅個別牙存在松動），或應醫(yī)師要求更改個別數(shù)值時，因要核對位置而叫停醫(yī)生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現(xiàn)美觀的打印表格。本研究的記錄軟件，只需簡單培訓和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說明軟件界面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者信息耗時較長，因本軟件尚未與掛號系統(tǒng)作數(shù)據(jù)共享傳輸，所以，該軟件還有待于進一步完善成熟。

作者：胡愛云 呂達 梁潔 方珍 單位：北京大學深圳醫(yī)院口腔科