一、國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育在PBL運(yùn)用中存在的問題

我國(guó)引入全科醫(yī)學(xué)模式近20年，但全科醫(yī)學(xué)教育工作還面臨著諸多挑戰(zhàn)和難題，尤其在探求適合中國(guó)國(guó)情的全科教學(xué)模式方面仍存在較多亟待解決的問題。

1．傳統(tǒng)教學(xué)模式束縛

基于國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響，缺乏對(duì)全科思維的重視和培訓(xùn)。全科醫(yī)學(xué)概論雖已納入本科必修課，但課程多由專科醫(yī)師傳授，缺乏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)地親身體驗(yàn)。全科醫(yī)師進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)臨床基地后，仍以專科輪轉(zhuǎn)為主;在社區(qū)基地培訓(xùn)中，缺乏具體細(xì)化的培訓(xùn)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)雖已開始嘗試全科PBL教學(xué)，但師資無(wú)法打破常規(guī)教學(xué)模式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員積極性;中國(guó)學(xué)生比較約束，不能積極參與課堂互動(dòng)，部分學(xué)生甚至對(duì)于課堂布置任務(wù)也無(wú)法積極配合完成。

2．全科教學(xué)資源限制

PBL教學(xué)師資需要有較高的醫(yī)學(xué)綜合知識(shí)水平，又具備一定的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)PBL多以小組課為主，也需要一定數(shù)量高水平的專項(xiàng)指導(dǎo)老師。全科培訓(xùn)教材也處于建設(shè)階段，而教材質(zhì)量直接影響到問題式學(xué)習(xí)的實(shí)施效果，因此，合適的病例和題庫(kù)建設(shè)也是全面推行PBL教學(xué)模式的瓶頸之一。對(duì)于開展PBLI，需要一定的模擬教學(xué)硬件設(shè)施，但目前臨床和實(shí)踐基地缺乏對(duì)實(shí)訓(xùn)教學(xué)器材的基本投入和實(shí)際使用，缺乏專人指導(dǎo)和系統(tǒng)化管理，標(biāo)準(zhǔn)化病人的資源也嚴(yán)重不足，無(wú)法充分滿足PBL教學(xué)進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練。全科醫(yī)學(xué)師資是全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的保障，高質(zhì)量針對(duì)性的全科教材建設(shè)和實(shí)踐基地建設(shè)為全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供不可低估的軟、硬件支持。

3．社區(qū)臨床實(shí)踐不足

國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育采用“先基礎(chǔ)、后臨床、再實(shí)習(xí)”的三段式教學(xué)模式，忽視了實(shí)踐能力的提高和人文素質(zhì)的培養(yǎng)。全科醫(yī)師在大學(xué)期間的全科醫(yī)學(xué)概論基本是純理論內(nèi)容，缺乏對(duì)社區(qū)工作的感性認(rèn)識(shí)。而規(guī)范化培訓(xùn)安排社區(qū)實(shí)踐的時(shí)間僅為7個(gè)月，專科輪訓(xùn)也以處理接診住院病患為主，缺乏社區(qū)實(shí)踐和門診實(shí)踐，這種培訓(xùn)安排仍未擺脫重專科輕全科的意識(shí)，培訓(xùn)出站學(xué)員難以充分發(fā)揮健康“守門人”作用。

二、運(yùn)用PBL的雙重含義，發(fā)展國(guó)內(nèi)全科醫(yī)學(xué)教育的建議

結(jié)合國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀，運(yùn)用PBL的雙重含義，創(chuàng)建“以問題為中心，以實(shí)踐為手段，以師資為保障”的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，探索適合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)學(xué)教育模式。

1．改革傳統(tǒng)授課模式，充分發(fā)揮和利用PBL教育手段

在全科醫(yī)師培訓(xùn)方式中，全面加強(qiáng)PBL教學(xué)。明確教學(xué)目的是鍛煉全科醫(yī)師自主終身學(xué)習(xí)的技能，最終提高學(xué)生掌握學(xué)習(xí)和獲取知識(shí)的能力。加強(qiáng)PBL考核機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性和教師的主導(dǎo)作用。強(qiáng)調(diào)全科理念的運(yùn)用，重點(diǎn)放在社區(qū)常見病的診治，危及生命的嚴(yán)重疾病早期判斷;以操作技能和應(yīng)急能力提高為主;加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)綜合性、協(xié)調(diào)性、連續(xù)性的服務(wù)特色，注重醫(yī)患關(guān)系和健康管理的教育，為居民提供從生命孕育到終結(jié)全過程的健康服務(wù)，將PBL教學(xué)方法貫穿于醫(yī)學(xué)本科教育、實(shí)習(xí)以及規(guī)范化培訓(xùn)的各個(gè)階段。

2．加強(qiáng)社區(qū)臨床實(shí)踐，體現(xiàn)“能力本位教育”

PBLI作為“從實(shí)踐中來(lái)、到實(shí)踐中去”的教育理念，強(qiáng)調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)。按照以“結(jié)果為導(dǎo)向的教育”標(biāo)準(zhǔn)，由學(xué)生畢業(yè)時(shí)應(yīng)達(dá)到的結(jié)果，決定設(shè)計(jì)適宜且有效的方法。規(guī)范化培訓(xùn)后的全科醫(yī)師主要從事社區(qū)服務(wù)，以門診為醫(yī)療活動(dòng)主體，因此尤其需要加強(qiáng)門診實(shí)踐培訓(xùn)。在培養(yǎng)過程中，堅(jiān)持“以素質(zhì)教育為先導(dǎo)、能力培養(yǎng)為主線、崗位實(shí)用為重點(diǎn)”的指導(dǎo)思想，從大學(xué)本科階段到醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中，通過不斷滲透全科思維和增加社區(qū)示教，使得醫(yī)學(xué)生在早期就能得到全科醫(yī)學(xué)的教育。在堅(jiān)持《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》基本專科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，可通過長(zhǎng)期穿插性社區(qū)學(xué)習(xí)模式增加社區(qū)門診實(shí)踐，使社區(qū)實(shí)踐貫穿于全科規(guī)范化培養(yǎng)的各個(gè)階段，增加學(xué)員在社區(qū)實(shí)踐基地的實(shí)習(xí)時(shí)間，強(qiáng)化“六位一體”的多種常用技能培養(yǎng)。加強(qiáng)社區(qū)實(shí)踐基地的規(guī)范化建設(shè)，包括硬件教學(xué)設(shè)施建設(shè)和臨床模擬實(shí)訓(xùn)中心的建設(shè)以及社區(qū)師資帶教能力的軟性支撐。在臨床基地培訓(xùn)階段，增加全科醫(yī)學(xué)科的門診實(shí)踐，對(duì)于沒有全科醫(yī)學(xué)門診的基地，可通過加強(qiáng)專科門診見習(xí)實(shí)踐，培養(yǎng)全科醫(yī)師獨(dú)立思維和行醫(yī)能力，樹立年輕醫(yī)生為社區(qū)服務(wù)的自信心和建立良好的醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

3．加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍建設(shè)，增加全科教學(xué)資源投入

全科師資建設(shè)是提高全科教學(xué)質(zhì)量的保障。需要加強(qiáng)專科帶教老師的全科基本理論的培訓(xùn)，使之帶教中增加全科思維，為全科學(xué)員提供專項(xiàng)的指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)于本學(xué)科技能的綜合提高也多有益處。對(duì)于社區(qū)帶教師資，需要提高理論知識(shí)和學(xué)科進(jìn)展的補(bǔ)充，進(jìn)行一定的教學(xué)方法和帶教技能培訓(xùn)。可以通過持續(xù)性、菜單式的專項(xiàng)培訓(xùn)，定期組織專家授課、臨床帶教和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，組織急救演練，開展病例討論等方式提高業(yè)務(wù)水平，部分優(yōu)秀師資可派遣出國(guó)進(jìn)修學(xué)習(xí)。在全科規(guī)范化社區(qū)培訓(xùn)中可采取導(dǎo)師制，臨床基地專職導(dǎo)師為主導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)員系統(tǒng)安排培訓(xùn)工作，社區(qū)專職導(dǎo)師負(fù)責(zé)加強(qiáng)學(xué)員社區(qū)能力培養(yǎng)及跟師學(xué)習(xí)。需要加強(qiáng)全科教材和培訓(xùn)資料的建設(shè)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料，進(jìn)行PBL題庫(kù)建設(shè)，為全面推進(jìn)臨床全科素質(zhì)教育提供充分的病例資源和合適的教學(xué)案例。在加強(qiáng)全科師資隊(duì)伍建設(shè)過程中，增加對(duì)臨床和社區(qū)全科師資的綜合管理和有效考核，建議對(duì)于全科師資的教學(xué)工作給予一定的補(bǔ)償措施，優(yōu)秀的全科師資可優(yōu)先入選晉升或參加附屬大學(xué)副教授或教授的評(píng)審。通過以上對(duì)全科師資隊(duì)伍的專項(xiàng)培訓(xùn)和全科教材的建設(shè)，最終全面構(gòu)建科學(xué)合理的全科實(shí)踐教學(xué)體系。

作者：陸媛 于德華 張斌 梁興倫 張含之 王明虹 單位：同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院