全身麻醉手術后早期低氧血癥十分常見，其影響因素較多，患者呼吸系統疾病如肺不張、肺水腫或其他原因造成的肺損傷可以引起肺換氣障礙，導致低氧血癥，但這些情況少見，術后低氧血癥可能主要與麻醉藥物的殘留有關。成人瞳孔直徑一般為２～４ｍｍ，手術后瞳孔的大小主要受手術中麻醉藥物的影響，尤其是阿片類藥物的影響，阿片類藥物的殘留主要表現為縮瞳效應，而殘留的阿片類藥物也是手術后呼吸抑制的主要原因。本研究擬觀察手術后早期低氧血癥與瞳孔直徑之間的相關性，并分析通過蘇醒期瞳孔大小來預測術后早期低氧血癥的可行性。

１資料與方法

１．１一般資料

選擇復旦大學附屬婦產科醫院２０１３年１０月—１２月行婦科腹腔鏡手術患者７０例，美國麻醉醫師協會（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉ－ｏｌｏｇｉｓｔｓ，ＡＳＡ）分級Ⅰ～Ⅱ級，排除合并呼吸系統疾病、眼部疾病以及神經肌肉功能障礙者。

１．２方法

麻醉誘導前靜脈應用阿托品０．２５ｍｇ，麻醉誘導均采用靜脈注射舒芬太尼０．５μｇ／ｋｇ、丙泊酚２ｍｇ／ｋｇ以及琥珀膽堿１．５ｍｇ／ｋｇ，然后行氣管插管。以丙泊酚６ｍｇ／（ｋｇ•ｈ）和瑞芬太尼０．２５μｇ／（ｋｇ•ｍｉｎ）維持麻醉，順式阿曲庫銨０．１ｍｇ／ｋｇ維持肌肉松弛。接麻醉機進行機械通氣，潮氣量８ｍＬ／ｋｇ，調整呼吸頻率為１０～１４次／ｍｉｎ以保持呼氣末二氧化碳分壓為３５～４５ｍｍＨｇ。手術結束時停止靜脈滴注丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸恢復并符合拔管指征（抬頭或握拳５ｓ、呼之睜眼、最大吸氣負壓超過－２０ｃｍＨ２Ｏ和肺活量達到１５ｍＬ／ｋｇ）時予以拔除氣管導管。送患者回麻醉后恢復室（ｐｏｓｔａｎｅｓｔｈｅｓｉａｃａｒｅｕｎｉｔ，ＰＡＣＵ）前采用面罩吸入１００％氧氣３～５ｍｉｎ，入ＰＡＣＵ后給予鼻導管吸氧，氧流量３Ｌ／ｍｉｎ，記錄即刻（０ｍｉｎ）和２、４、６、８、１０、２０、３０ｍｉｎ時ＳｐＯ２。ＳｐＯ２≤９０％即為低氧血癥，此時應立即呼叫患者并令其深呼吸，必要時予以面罩加壓通氣。患者入室時均采取床頭抬高２０°臥位，由同一測量者在同樣的日光燈照射強度下令患者注視５ｍ以外的某一目標，用Ｈａａｂ瞳孔計放在內外眥部，測量雙側瞳孔大小并記錄，如果雙側不等大等圓，剔除該患者，并另外查找原因。根據患者瞳孔大小分為＜２ｍｍ組（Ａ組）以及≥２ｍｍ組（Ｂ組）。

１．３統計學處理

采用ＳＰＳＳ１０．０軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以ｘ珚±ｓ表示，組間比較采用ｔ檢驗，計數資料比較采用χ２檢驗。以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。將患者瞳孔大小與入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ時ＳｐＯ２值進行線性回歸分析；用受試者工作特征（ｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓ－ｔｉｃ，ＲＯＣ）曲線下面積評估瞳孔大小預測術后早期低氧血癥的效能，ＲＯＣ曲線用ＧｒａｐｈｐａｄＰｒｉｓｍ５（ＧｒａｐｈＰａｄＳｏｆｔｗａｒｅ，Ｉｎｃ，ＬａＪｏｌｌａ，ＣＡ）軟件繪制而成，最佳的判斷閾值通過尋找靈敏度與特異度之和最大的點來確定。

２結果

手術結束時有３例患者因心率慢給予阿托品被剔除。共有６７例患者入組，６７例患者的雙側瞳孔均等大等圓，患者在發生低氧血癥后均通過呼叫并令其深呼吸后好轉，無需要進行面罩正壓通氣者。本研究患者低氧血癥均發生在入ＰＡＣＵ后６ｍｉｎ內，６ｍｉｎ后患者的ＳｐＯ２值均大于９５％，因此本研究只對患者術后入ＰＡＣＵ后１０ｍｉｎ內的ＳｐＯ２值與瞳孔大小進行研究。２組患者年齡、身高、體質量以及手術時間差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５），見表１。患者入ＰＡＣＵ后，Ａ組患者（瞳孔直徑最小０．５ｍｍ）共２７例，Ｂ組患者（瞳孔直徑最大３ｍｍ）共４０例，Ａ組低氧血癥發生率為９６％，Ｂ組為１５％（Ｐ＜０．０１）。入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ、４ｍｉｎ時Ａ組ＳｐＯ２值明顯低于Ｂ組（Ｐ＜０．０５、０．０１），６ｍｉｎ后差異無統計學意義，見表２。另外，將患者瞳孔大小與入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ時的ＳｐＯ２值進行線性回歸分析，ｒ２＝０．４２６８，表明患者入ＰＡＣＵ時瞳孔大小與２ｍｉｎ后ＳｐＯ２之間呈線性相關。提示術后瞳孔越小，入ＰＡＣＵ后２ｍｉｎ時越容易發生低氧血癥，見圖１。通過瞳孔大小預測入ＰＡＣＵ后１０ｍｉｎ內低氧血癥的ＲＯＣ曲線計算得到的曲線下面積為０．９９，最佳的判斷閾值為２．２５ｍｍ，其預測術后低氧血癥的靈敏度為９１．４％、特異度１００％。

３討論

通常將ＳｐＯ２值低于９０％作為低氧血癥的判斷標準。本研究中大多患者低氧血癥的持續時間較短暫（＜１ｍｉｎ），未發生任何缺氧性損害。呼吸系統損害是引起術后低氧血癥的主要因素之一，包括術前已合并呼吸系統疾病、術中及術后發生的肺損傷或肺不張等。本研究選擇研究對象時已經排除了術前已患有呼吸系統疾病的患者。肥胖和老年患者在長時間全身麻醉術后易發生肺不張，本研究中患者的體質量指數均未達到肥胖標準、年齡也均低于６５歲。此外，婦科腹腔鏡手術也不易造成肺的損傷。因此，在本研究中，術后低氧血癥的發生與呼吸系統損害無關。術后低氧血癥另一主要因素是殘余麻醉藥物的作用，包括阿片類鎮痛藥、鎮靜劑以及肌松藥的殘余作用。所有患者均是在手術結束后恢復自主呼吸并符合拔管指征后拔除氣管導管的，因此，可以將肌松藥對低氧血癥的影響盡可能地降低。阿片類藥物的殘留是手術后呼吸抑制的主要原因，同時，殘留的阿片類藥物也會對瞳孔產生影響，表現為縮瞳效應。在本研究中影響蘇醒期瞳孔大小的因素主要有阿托品及阿片類藥物的使用。而用大劑量鎮靜和鎮痛藥物時，臨床常用劑量的阿托品的擴瞳作用并不明顯。所以術后可以通過觀察瞳孔大小判斷阿片類藥物是否殘留并導致發生低氧血癥是可行的。本研究中，通過ＲＯＣ曲線計算得到的預測術后早期低氧血癥的瞳孔大小最佳判斷閾值為２．２５ｍｍ，這與本研究設定的２ｍｍ作為分組的標準非常接近，在本研究中使用的Ｈａａｂ瞳孔計無法將瞳孔直徑測量精度達到０．０１ｍｍ，臨床工作中也很難將瞳孔值測量如此精確，但只需使用普通有毫米刻度的直尺就能夠精確到２ｍｍ，因此本研究中瞳孔以２ｍｍ作為分組研究的界值。在麻醉蘇醒期通過觀察患者的瞳孔預測低氧血癥亦是操作簡易、方便、迅速的。這為早期判斷患者是否發生低氧血癥提供了一個重要方法。本研究也有一定的局限性，雖然術后患者均是在自主呼吸恢復并符合拔管指征后拔除氣管導管的，但研究表明即使嚴格按照臨床拔管指征，仍然有相當一部分患者存在肌松藥殘余，如果用肌松監測儀進行四個成串刺激（Ｔｒａｉｎ－ｏｆ－Ｆｏｕｒ，ＴＯＦ）監測，ＴＯＦ比值可能＜０．７。甚至有研究表明，術后患者在ＴＯＦ比值低至０．２５～０．４時就能做到５ｓ抬頭或握拳。當ＴＯＦ比值＜０．９時，患者仍然有發生呼吸抑制和低氧血癥的可能。所以，本研究僅依靠臨床拔管指征而非肌松監測儀來判斷肌松的恢復情況（大多數醫院也是如此），未能避免殘余肌松藥導致低氧血癥的可能，而肌松藥對瞳孔是沒有影響的，此種情況就會降低通過瞳孔大小來預測低氧血癥的準確性。因此，當患者入ＰＡＣＵ時瞳孔直徑＜２．２５ｍｍ時應高度警惕術后早期低氧血癥的發生，瞳孔直徑≥２．２５ｍｍ也不意味著患者就不發生低氧血癥，還應注意觀察，不能掉以輕心。而拔管前進行肌松監測能提高通過瞳孔大小來預測術后低氧血癥的準確性，使其更具價值。另外，肥胖和老年患者是術后肺不張的高危人群，在長時間全身麻醉后即使無麻醉藥物殘留，瞳孔直徑≥２．２５ｍｍ時仍然有可能發生低氧血癥，對于此類患者的術后護理亦需給予更多關注。綜上所述，對于一般的成年患者，蘇醒期瞳孔大小與全身麻醉術后早期低氧血癥的發生密切相關，入ＰＡＣＵ時瞳孔直徑＜２．２５ｍｍ可以預測患者有呼吸抑制和低氧血癥的傾向。

作者：董蘇琳 劉艷 耿桂啟 孫申 黃紹強 單位：復旦大學附屬婦產科醫院麻醉科