學好中醫(yī)內科學關鍵是掌握辨證論治，辨證論治的核心是審證求機。機即病機，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的病理，即研究疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機理。《內經(jīng)評文》：“病機者，病源與病舍、病證之交際也；病源是敘其所由生；病機是敘其所由成。”《素問•至真要大論》：“審察病機，無失氣宜”；“謹守病機，各司其屬。”周仲瑛國醫(yī)大師認為：內外致病因素作用于人體，隨病因的種類、作用強度、時間和患者個體差異表現(xiàn)不同的病理狀態(tài)，根據(jù)“有諸內必形諸外”的理論，通過辨析疾病的外在表現(xiàn)，把握疾病的本質，獲得辨證的結論。這個審證求機的過程就是厘清病機的過程。多種致病因素和不同人體排列組合會產(chǎn)生多種病理過程。粗略估算，常見的外感、飲食、情志、久病、勞欲五因與患病體質氣、血、陰、陽虧虛及內風、氣、火、痰、熱、瘀、水等邪實排列組合的結果會產(chǎn)生50多種不同的病理狀態(tài)，再參考五臟等因素，至少會出現(xiàn)200多種，說明內科疾病的病理過程非常復雜。在多年的教學過程中，筆者嘗試分析病機的一些規(guī)律，加以歸納總結，便于學生理解掌握。

1總體把握病機的五個層次

高屋建瓴地了解病機的各個層次，有利于整體把握疾病。以普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內科學》為例，病機可概括為：基本病機、系統(tǒng)病機、疾病病機、證機概要、癥狀病機五個層次。基本病機是對所有疾病的病機總括，在疾病狀態(tài)下，由于病邪作用于人體，破壞了機體陰陽的相對平衡，使臟腑、經(jīng)絡、氣血功能紊亂。因此基本病機大致可概括為陰陽失調、臟腑經(jīng)絡功能失調、氣血失常、津液代謝失常等。系統(tǒng)病機是針對心肝脾肺腎等各系統(tǒng)失常提出的病機，如肺系病機以肺失宣降為主；心系病機以心脈痹阻，心神不寧為主；脾（胃）系病機以脾失健運為主；肝系病機以肝失疏泄，膽汁不循常道為主；腎系病機以腎失開闔為主；等等。疾病病機是針對每一具體疾病提出的病機，如咳嗽病的病機是肺失宣降，肺氣上逆；心悸病的病機是心神不寧；泄瀉病的病機是脾病濕盛；黃疸的病機是濕邪困遏脾胃，壅塞肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢；水腫的病機是肺失通調，脾失轉輸，腎失開闔；等等。證機概要是針對疾病中每一證型提出的病機，如心悸心血不足證的證機概要是心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧；心陽不振證的證機概要是心陽虛衰，無以溫陽心神；瘀阻心脈證的證機概要是血瘀氣滯，心脈痹阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)；水飲凌心證的證機概要是脾腎陽虛，水飲內停，上凌于心，擾亂心神；等等。癥狀病機是指每個疾病證型中的癥狀產(chǎn)生的機理，如頭暈目眩在心悸心血不足證中的癥狀病機是血虛不能上承。

2厘清疾病病機的五個部分

疾病病機是由于特定臟腑的生理功能失常所產(chǎn)生的病理狀態(tài)。在上述五層病機中，疾病病機最重要，直接決定證機概要和癥狀病機。它由五個部分組成：病變部位、病理性質、病理因素、疾病基本病機、病理演變。疾病病機的空間構架是立體的，同一疾病中，由病位、性質、病理因素等組成多個不同時相的病機，每一個時相就是一個辨證單元，反映該病某一證型的證機概要；同一疾病不同的時相在同一患者身上按時間順序出現(xiàn)，即縱向延伸就是疾病的病理演變，因此一個病人吃中藥需要經(jīng)常調整處方以適應病情變化。同一疾病的不同證機概要在不同患者身上出現(xiàn)，就組成該病的廣度，這是為什么不同的個體生同樣的病，卻不能用相同的藥治療，即“同病異治”。同理，在不同的疾病過程中，出現(xiàn)相同的病機，則需“異病同治”，當然，還需結合辨病。

3確定病位的三個相關

病位理論在中醫(yī)理論中占有十分重要的地位。內科疾病常見病位有心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、小腸、大腸、膀胱、腦等五臟六腑及奇恒之府，部分涉及肢體、關節(jié)、經(jīng)絡等。疾病的病位包含所在臟腑經(jīng)絡的本臟病位，及其所涉及的其他臟腑經(jīng)絡的他臟病位，又稱整體病位。中醫(yī)學把人體看作為一個統(tǒng)一的整體，身體局部的病變除了與本臟有關外，還與其他臟腑有關。這個關系主要有五行相關、功能相關、臟腑表里相關。五行相關主要是本臟和他臟之間的相乘、相侮、子及母、母及子等關系。如肺癆病篇，病位本在肺，早期以肺陰虛為主，瘵蟲乘襲；腎為肺之子，母病及子，肺虛腎失滋生之源，見骨蒸潮熱；肺虛不能制肝，木火刑金，腎虛不能養(yǎng)肝，故肝火旺盛，見性情急躁易怒；腎水不能上濟心火，見虛煩不寐、盜汗；肺與大腸相表里，肺陰不足，大腸失于濡潤，可見大便干結如羊屎狀；脾為肺之母，肺虛子盜母氣，則脾虛氣血生化乏源，而見疲乏、食少、便溏等。所以肺癆的病位以肺為主，其傳變通過五行相關涉及五臟。功能相關是指在某一特定功能上相互影響的關系。如水液代謝與肺、脾、腎相關，《景岳全書•腫脹》：“凡水腫等證乃肺脾腎相干為病……故其本在腎……其標在肺……其治在脾”；血液運行和心、肺、脾、肝、腎相關；等等。臟腑表里相關指疾病通過臟腑的表里關系互相影響。如淋證日久由膀胱及腎，黃疸的病位在肝與膽，等等。以上三種關系是最常見的病位關系。在疾病的不同階段，病變的部位還可能發(fā)生變化，由表及里，由里出表，六經(jīng)傳變，三焦傳變，衛(wèi)氣營血傳變等。現(xiàn)代醫(yī)學實驗室檢查手段增強了我們傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽能力，使中醫(yī)疾病的病位概念得到延伸，教學及臨證時在辨證的基礎上，還需與辨病相結合，使病位辨證更準確。

4明辨病理因素的四大特性

病理因素，亦稱之“第二病因”，以區(qū)別于導致疾病發(fā)生的“第一病因”，是臟腑功能失調產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又稱“內生之邪”。常見病理因素有痰、飲、風、火、瘀、滯、燥、食滯、火毒、濕毒、水毒、瘀毒等，它們是代謝產(chǎn)物，又重新作用于機體致病。病理因素通常具有特異性、兼夾性、轉化性、損傷性等特點。各個病理因素所對應的臨床癥狀具有特異性，如肝氣郁滯所致的氣滯，必有氣機走竄脹悶疼痛的特征。致病的病理因素還具有兼夾性和轉化性。兼夾性是某種病理因素易與其他病理因素結合致病，如內風易與痰邪結合形成風痰，風與濕邪結合形成風濕，等等。轉化性是指一種病理因素在一定條件下向其他病理因素轉化，如氣郁化火、火盛動風、氣滯血瘀、氣郁痰阻等。病情復雜時可以出現(xiàn)多種因素的兼夾和轉化，如中風是風、火、痰、氣、瘀等多種因素的組合。損傷性是指病理因素致病可傷害機體的功能，損傷人體的正氣，還可以在疾病過程中互為因果，相互影響，促使病情惡化，影響預后。例如癌病的病理因素有濕毒、瘀毒、火毒兼夾，日久必然因濕盛，脾失健運，氣血生化乏源，瘀血阻滯，新血不生，火毒內盛，耗傷陰液，終至氣血陰陽虧虛，預后極差。

5分清病性判斷的兩大要素

中醫(yī)內科學中病理性質主要由兩大要素決定。

5.1以八綱屬性進行分類

八綱屬性，包括陰陽、表里、寒熱、虛實。實際運用中主要是寒、熱、虛、實四綱。陰陽，既是概括病證類別的兩個綱領，又是八綱辨證的總綱。八綱中的表里、寒熱、虛實六綱，分別從病位、病性、邪正盛衰等不同側面分析、概括病情，但只說明疾病的某一方面的特征，不能反映疾病的全貌，而陰陽兩綱則可以對病證進行總的歸納、分類。因此，陰陽兩綱可以統(tǒng)帥其他六綱而成為八綱的總綱。陰陽辨證具體應用于兩個方面：一是辨別陰證和陽證；二是辨別陰虛和陽虛、亡陰和亡陽。《景岳全書》：“凡診病施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領。”表、里為病位，是辨別病變部位和病勢趨向的兩個綱領。表里辨證是對外感病發(fā)展的階段性的最基本的認識，通過表里辨證，可以了解病邪的淺深、病情的輕重及病變發(fā)展的趨勢，從而取得治療的主動權。寒熱是機體陰陽盛衰的反映。陰盛或陽虛多表現(xiàn)為寒證，即所謂“陰盛則寒”“陽虛則寒”；陽盛或陰虛多表現(xiàn)為熱證，即所謂“陽盛則熱”“陰虛則熱”。通過寒熱辨證，可以了解病證的性質，為治療上確定采用溫法或清法提供依據(jù)。虛實是辨別邪正盛衰的兩個綱領。虛指正氣不足，實指邪氣盛實。通過虛實辨證，可以了解機體的邪正盛衰，為確定采用補虛扶正或瀉實祛邪的治法提供依據(jù)。寒熱虛實之間可以互相轉化，如寒化為熱，熱盛傷陰，陰虛火旺，壯火食氣，氣陰耗傷，日久氣傷及陽，終至陰陽兩虛，陰竭陽亡。陰陽表里寒熱虛實，在不同條件及不同的部位可出現(xiàn)不同的轉化，形成寒熱錯雜或虛實夾雜的復雜病機。

5.2以標本緩急判斷病性

中醫(yī)內科學中的病理性質還包括標本、虛實、緩急，《內經(jīng)》云：“知標知本，萬舉萬當”；“不知標本，是謂妄行”。本，是事物的主要矛盾，即內在本質；標，是事物的次要矛盾，即外在表現(xiàn)。如正氣與邪氣，正氣為本，邪氣為標；病因和癥狀，病因為本，癥狀為標；先病與后病，先病為本，后病為標；表病與里病，里病為本，表病為標；虛與實，虛為本，實為標；病情的緩急，急為標，緩為本。虛指氣血陰陽虧虛；實為邪實，指上述病理因素。虛實在一定條件下可以相互轉化，邪實損傷正氣導致正虛；正虛亦可引起臟腑功能失調產(chǎn)生邪實。兩者相互影響，互為因果。臨證對于復雜病機，厘清標本虛實，對判斷病情的輕重緩急尤為重要。所謂“急則治標，緩則治本”，“甚者獨行，間者并行”，均是基于對病性的正確把握進行的。

6突出病機歸納的四個要點

對于疾病的治療，必須審證求機，掌握疾病的基本病機。疾病層面上的病機概括通常用四字一組的病機術語進行描述，其內容由病位、病理因素、病理性質、功能失常四個要點組成。如胸痹病的基本病機為心脈痹阻，不通則痛；病位在心之血脈；病理因素多為陰寒、血瘀、氣滯、痰濁；病理性質屬實或虛實兼夾；功能失常是指痹阻不通則痛。其次要掌握證機概要，臨床上每種疾病由多個病理因素影響多部位，產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)，對應不同的證型，它們的病機證素包含上述四要點，反映疾病在某個階段的病理特點，指出疾病的主要矛盾。例如咳嗽病的疾病病機是肺氣上逆，但針對該病的每個證型其病機證素各不相同，風熱犯肺證是由于風熱犯肺，肺失清肅；痰濕咳嗽證為脾失運化，痰濁上漬于肺，肺失宣降；肝氣犯肺證為木火刑金，上逆侮肺，肺失宣降。上述“風熱”、“痰濕”、“痰濁”、“火”均為病理因素，病性屬邪實；“肺”、“肝”為病位；“肺失宣降”、“肺失清肅”均為功能異常的表現(xiàn)。相對于疾病的基本病機，證機概要更加具體，是論治的依據(jù)，在它的指導下每個證型才能進行立法選方用藥，指導有效的治療。因此，要提高學生的審證求機水平，準確把握每個疾病各個證型的病機證素十分必要。

7明了病理演變和轉歸的三個方向

病理演變即病理轉化，是指疾病發(fā)展、轉歸全過程的動態(tài)變化，包括證與證之間的轉化和一病向他病的演變。通過對上述病位、病理因素、病性的認識，對疾病轉歸、預后做出估計。病理演變和轉歸的三個方向是：正盛邪去，疾病向愈；正虛邪戀，病情遷延；陰竭陽亡，病人死亡。第一種情況多見于正盛邪去，或陰陽恢復平衡，或氣血漸充，這是最好的轉歸。如感冒、咳嗽等的痊愈。第二種情況見于邪盛，正虛無力抗邪，病情遷延，如黃疸之陰黃，遷延不愈，可發(fā)展成鼓脹。第三種情況見于邪氣很盛，損傷正氣至陰竭陽亡，或正虛暴脫，均可導致死亡。了解疾病的演變和轉歸，對發(fā)病學的預防和治療有積極意義。如肺癰的初期、成癰期、潰膿期、恢復期是同一個疾病不同證型之間的轉化；脅痛、黃疸、積聚、鼓脹的轉化，或水腫和癃閉的轉化是不同病之間的轉化。掌握疾病的演變和轉歸對于了解預后，及早采取有效措施，爭取治療的主動地位意義重大。

8結語

綜上所述，厘清中醫(yī)內科的病機，可對疾病發(fā)生發(fā)展的本質進行全面的認識，整體把握疾病，進行有效的治療和預防調護，才能系統(tǒng)掌握中醫(yī)內科學知識，使臨床診治疾病的思路更加客觀、具體、科學、合乎邏輯，滿足中醫(yī)內科臨床實踐變化無窮的要求。這是作為中醫(yī)內科學老師應該傳授給學生的工具，讓學生用正確的方法去面對臨床，體會中醫(yī)學的奧妙。

作者：嚴冬 單位：南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院