一、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本情況

雞澤縣自2011年起，實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，對政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本建設(shè)和設(shè)備購置等發(fā)展支出，由縣政府根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃統(tǒng)籌安排。人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)經(jīng)費等運行成本通過服務(wù)收費和政府補助補償，政府補助按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的辦法核定。對實行村一體化管理的行政村衛(wèi)生室藥品零差率銷售給予補助，補助資金由省、市、縣按比例分擔(dān)。對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的補助，按照基本公共衛(wèi)生的種類，確定了合理的比例。在實施國家基本藥物制度方面，創(chuàng)新了多渠道補償機制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物零差率銷售，取消的15%藥品加成部分，通過醫(yī)保基金和財政補助資金雙渠道予以補償。對經(jīng)常性收支實行“明確范圍、核定收支、差額補助、總量控制”的管理方式，對建設(shè)發(fā)展項目實行“核定計劃、專項補助、包干使用、績效考評”的管理方式。此外，對符合設(shè)置規(guī)劃的村衛(wèi)生室，政府采取定額補助的方法給予支持，對其承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)所需支出，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費中按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排。

1.建立了穩(wěn)定補助渠道。落實政府專項補助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的經(jīng)常性收入仍不足以彌補經(jīng)常性支出的差額部分，由縣級政府在年度預(yù)算中足額安排。

2.制定了具體的補助辦法。根據(jù)政府衛(wèi)生投入政策，結(jié)合本地實際制定科學(xué)合理、全面細致的經(jīng)常性收支核定和差額補助具體辦法，提高績效考核結(jié)果的準(zhǔn)確性，確保補助資金及時足額到位。

3.實施收支兩條線管理。嚴格落實國庫集中收付管理辦法，實行收支兩條線，基本醫(yī)療服務(wù)等收入全額上繳，開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)常性支出由政府核定并全額安排。

4.鼓勵合理創(chuàng)收。在核定收支、核定補助不變的前提下，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過提高服務(wù)水平、改善服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)項目獲得合理收入和利潤。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲取的合理利潤全部留用，50%用于事業(yè)發(fā)展，50%用于職工獎勵。

5.設(shè)立事業(yè)發(fā)展基金。效益好的單位按照醫(yī)療收入5%的比例提取事業(yè)發(fā)展基金，繳入社保專戶，專項用于保障衛(wèi)生院事業(yè)發(fā)展。

6.設(shè)立風(fēng)險基金。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自實行藥品零差率開始，每月按其業(yè)務(wù)收入的1%提取醫(yī)療風(fēng)險基金，專項用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療事故賠償，防范債務(wù)風(fēng)險。醫(yī)療風(fēng)險基金在經(jīng)常性支出中列支。

二、相關(guān)建議

(一)考慮到縣級綜合改革財政壓力很大，建議中央加大基層綜合改革的補助力度，并列入補助基數(shù)。基層綜合改革是醫(yī)改的新生事物，財政部已拿了一部分資金支持地方，但總量偏少。建議中央進一步增加獎補資金數(shù)額，并將補助資金列入補助基數(shù)。

(二)考慮到做好基層衛(wèi)生機構(gòu)收支核定工作仍有難度，建議國家繼續(xù)出臺基層衛(wèi)生機構(gòu)收支核定的細則和政策。完善基層衛(wèi)生機構(gòu)財務(wù)制度，規(guī)范財務(wù)記賬科目，建立以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度，切實加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支監(jiān)管。

(三)考慮到基本公共衛(wèi)生項目資金使用缺乏具體的規(guī)定，建議國家明確分項目支出標(biāo)準(zhǔn)。國家制訂了基本公共衛(wèi)生項目類別，但各項所占補助經(jīng)費的比例，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，盡管河北省根據(jù)各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)人數(shù)和任務(wù)情況，出臺了所占補助經(jīng)費的比例，但基本公共衛(wèi)生開支內(nèi)容沒有明確范圍，且完成的目標(biāo)和任務(wù)量也不好考核，各地在具體執(zhí)行中沒有可依據(jù)的量化標(biāo)準(zhǔn)，績效考核難度較大。建議國家制定基本公共衛(wèi)生分項目的補助標(biāo)準(zhǔn)，按工作量撥付資金。

(四)考慮到績效工資基礎(chǔ)部分和獎勵部分比例不合理，建議允許地方自行確定績效工資的比例。績效工資是績效考核的結(jié)果體現(xiàn)，如果績效考核不能如實反映實際績效，拉不開績效差距，職工的收入水平也難以拉開差距，長期下去，就會回到“大鍋飯”機制。目前基層醫(yī)療機構(gòu)參照事業(yè)單位和公教人員工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行基礎(chǔ)部分70%，獎勵部分30%的標(biāo)準(zhǔn)，沒有體現(xiàn)醫(yī)療部分多勞多得的原則，不能提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。建議國家出臺政策，允許地方自行確定績效工資的比例。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件亟待改善。

(五)考慮到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不高，農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療條件亟待改善，建議建立全方位、多渠道、多元化的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措和服務(wù)機制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級，普遍存在人才匱乏、設(shè)備不足的現(xiàn)象，甚至連心電圖機、半自動生化分析儀、洗胃機等必備設(shè)備也沒有。因此，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能滿足參合農(nóng)民的醫(yī)療需求，農(nóng)民患者在當(dāng)?shù)仉y以得到有效治療，半數(shù)以上的病人在縣或縣以上醫(yī)院住院，不僅增加了農(nóng)民的費用支出、加重了農(nóng)民看病負擔(dān)、造成了農(nóng)民看病困難，同時在一定程度上又造成鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的閑置。政府不僅需要解決農(nóng)民無處看病的問題，而且更需要解決農(nóng)民無錢看病的問題。但是，政府有限的財力與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的需求仍然是一對突出矛盾。因此，在政府推動和財政支持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)中，必須在整合衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，最大限度地減少資源浪費，從而提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率和服務(wù)水平。這就要求:在醫(yī)療機構(gòu)的布點上要根據(jù)農(nóng)民需求、政府財力和當(dāng)?shù)貙嶋H，本著資源共享、按需布點、區(qū)域設(shè)置的原則，建立和完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系;在農(nóng)村醫(yī)療和計生機構(gòu)的關(guān)系上要本著整合資源、服務(wù)農(nóng)民、減少浪費的原則，打破條塊分割，提高服務(wù)能力、減少設(shè)備閑置、節(jié)約醫(yī)療資源;在管理體制上是應(yīng)整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障機構(gòu)，進一步深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革，理順鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人、財、物管理體制和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金的運作機制;在服務(wù)體制上要引入競爭機制，在充分發(fā)揮財政資金引導(dǎo)和帶動的同時，積極挖掘社會潛力。

(六)考慮到管理上的障礙，建議明確各級承擔(dān)的責(zé)任，探索農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金籌措和管理的長效機制。明確農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金投入范圍，對屬于公共服務(wù)范疇、私人無力承擔(dān)、市場無法保障的公共產(chǎn)品和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所需資金應(yīng)該由財政直接投入。在各級政府的責(zé)任和分工上，要根據(jù)政府間的財力和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作實際，適當(dāng)調(diào)整不同層級財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的分工，將大額資金的籌集任務(wù)定位在中央、省級和市級財政，縣鄉(xiāng)財政主要負責(zé)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金運作過程中的管理和支付工作。具體說來就是:在資金籌措上要通過財政轉(zhuǎn)移支付制度，加大中央財政和省級財政對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系投入的力度;在管理機制上要認真克服重投入、輕管理的現(xiàn)象，按照保大兼小、預(yù)防為主的方針，改進和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;在醫(yī)療救助上要堅持政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、公眾參與、社會監(jiān)督、動態(tài)管理的原則，分別制定特困救助、醫(yī)療救助和大病救助標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建有效的農(nóng)村疾病防控體系，從而使貧困群眾享受到小病能治、疾病預(yù)防、大病有救的醫(yī)療保障。

作者：霍玲 高靜 單位：雞澤縣財政局