臨床實習是醫學教育中的重要環節，也是培養醫學生向合格醫生轉變的重要過程［１］。兒科實習階段是醫學生從以兒科學為主的醫學基本理論知識向兒科學臨床綜合能力轉化的關鍵階段。雖然醫院的外部環境和學生的內在因素都給醫學生的臨床實習工作帶來了前所未有的挑戰，但作者所在科室的帶教教師本著為學生高度負責的職業精神，為社會輸送醫學知識、臨床技能、職業態度和道德均達標的“全球最低基本要求”高素質醫學人才的目的，經過多年努力探索，形成了以培養實習生基本理論、基本技能、臨床思維能力、自學能力、溝通能力、科研創新能力等內容的“雙基多能”臨床帶教模式，對增強兒科臨床實習效果起到了積極的促進作用。

１關于“雙基多能”培養模式

１．１“雙基多能”

臨床實習培養模式的基本內容“雙基多能”培養模式是作者所在兒科系在多年的學生臨床實習中，探索出的一種旨在提高學生臨床實習效果的方法有機集合。其基本內容包括兩部分：一是“雙基”培養，即基本理論和基本技能的培養；二是“多能”訓練，即一個核心能力加多個羽翼能力訓練，核心能力指臨床思維能力，多翼能力包括自學能力、溝通能力、研究能力，創新能力等。“雙基”培養是基礎，“多能”訓練是拓展，“多能”訓練是建立在“雙基”基礎培養之上的，而“雙基”培養是為“多能”這個拓展而存在的。

１．２“雙基多能”

培養模式的內涵分析學習任何一門學科，掌握“雙基”即基本理論和基本技能是最基本的要求。兒科學的基本理論要求學生掌握兒童的生理特點及病理特點；兒童的保健原則；兒童的營養特點；兒童常見疾病特點；兒童常見危重病的特點等。兒科學的基本技能要求掌握兒童疾病的基本診斷方法和治療方法。在此基礎上，培養和鍛煉學生的“多能”，要求圍繞提高臨床思維能力這個中心，培養和鍛煉自學能力、溝通能力、研究能力和創新能力等等。臨床思維能力是核心能力，學習兒科學就必須有兒科學的思維，以兒科學特有的思維去分析兒童的生理病理，營養狀態，疾病特點，診斷和治療等。學生應以發展生理學和發展心理學的理論去分析兒童各個年齡段的生理病理特點、診斷治療特點等內容。在實習中，注意培養學生的文獻自學能力，和患兒的溝通能力，語言表達能力，對臨床問題的研究能力和創新能力等，從而形成完整的能力體系和能力系統。“雙基”加“多能”就形成了““雙基多能”的臨床實習培養模式。

２“雙基多能”臨床實習培養模式在兒科臨床實習中的應用

２．１注重“雙基”培養

明確““雙基”訓練內容。兒科雙基訓練是基礎，在實習前對實習醫生必須掌握的基本理論進行系統梳理，系統復習，強化要點；對實習醫生必須掌握的兒科臨床基本技能內容，進行系統介紹，主要包括病歷書寫、查體特點、體格測量、營養計算、喂養方法、補液的計算、用藥方法、損傷性操作、基礎護理、器械操作等，通過這些針對性較強的訓練工作的有序開展，實現學生對兒科臨床基本技能熟練掌握的教學目標。近年來，通過雙基訓練，使在兒科只有短短３周實習時間的醫學生，能夠在最短的時間快速掌握兒科的基本知識和基本技能，實習效果良好。建立訓練平臺，加強基本技能訓練。考慮到兒科患者總體配合度差，患兒病情變化快，病房實踐操作風險大等不利因素對臨床醫學生技能訓練的制約，作者針對性地建立起了兒科臨床實踐技能操作平臺，平臺由小兒生命體征模型、兒童交互式急救模擬系統、小兒重癥監護系統、兒童穿刺（腰、胸、骨穿等）模擬人系統、新生兒氣管插管訓練模型以及不同年齡嬰幼兒模擬人等構成。此平臺具有兒童體格特質，具有兒科臨床特點。利用模擬教學平臺，強化兒科實習生臨床基本技能訓練，在追求教學內容直觀性、滿足學生實踐參與性、實現臨床場景模擬性等方面起到了積極的促進作用［２］，顯著的提高了實習醫師的參與性和興趣，提高了臨床素質和基本技能。

２．２實施以學生為主體的“多能”培養方式

明確醫療主體，培養兒科臨床思維能力。兒科臨床思維能力是“多能”體系中的核心，培養醫學生在兒科的臨床實習中所特有的臨床思維能力，從理論大課就開始了。理論大課首先強調兒科學的學科特點，思維特點，臨床特點，讓學生在掌握兒童的生理病理特點下，逐步具有面對兒童這個醫療主體所該有的臨床思維，如時刻把握住兒童生理的脆弱性、病理的多變性、診斷的不易確定性、治療用藥的謹慎性等；臨床實習時，首先強化的仍然是時刻把握住兒童生理的脆弱性、病理的多變性、診斷的不易確定性、治療用藥的謹慎性等，不過強調的更加具體，如兒童營養如何去計算？兒童用藥如何去按兒童體重去換算等。總之，通過多次、重復、強化，讓學生盡快建立兒科的臨床思維意識，并在不斷地臨床實習中培養訓練并形成兒科的臨床思維能力。建立典型電子病案庫，加強病案文獻學習。兒科疾病發生的季節性較強，而醫學生在兒科的實習時間較短，所以能夠接觸到的疾病種類就很有限，為了彌補學生實習過程中所遇到的病種單一的缺陷，擴大學生的知識面，作者所在科組織副高以上醫師收集典型病案，整理成電子病案庫，以供學生隨時查閱病案文獻，并及時為學生答疑解惑。提高醫學生專業英語水平，訓練英語語言表達能力。

提高醫學生英語水平的重點教學環節包括英文晨交班制度、英文教學查房模式以及英文醫療文件書寫訓練等，在英文交班時，要求學生聲音響亮，表達清楚，教師聽完以后，要有針對性的予以點評，表揚優點，指出缺點，以利于學生在今后的交班中英語表述更趨完美；對每輪到兒科實習的學生，要求完成一份英文大病歷，然后交給帶教教師審閱，幫助學生提高專業英語書寫水平。通過這些訓練環節，醫學生在專業英語的聽說和書面表達能力上得到了顯著提高，同時對他們的考研也有很大的幫助。交互式教學查房模式，訓練教師的教學能力。在兒科臨床實習中，教師經常讓學生帶領床頭查房，主管學生就診治主題發言提問，大家討論分析，帶教教師點評，通過一定程度的教學主體互換，使臨床學生在教學活動中由被動變為主動，成為雙邊活動中的主體角色，實現了學生從“要我學”向“我要學”的轉變，激發了學生內在的成就感，大大地提高了學生投入臨床學習的積極性，有利于學生臨床技能的迅速提升。以學生為主角的疑難病案討論新形式，訓練學生的學習能力。為了提高臨床實習生分析復雜疑難病案的能力，科室在引導學生積極參與科室每周一次的病案討論基礎上，另由臨床帶教組長專門為學生選擇１份復雜病例，讓學生充當主角，互相分配角色，和病人家長溝通病情，網上查找最新醫學資料，分析病因，提出診治思路，制作ＰＰＴ，準備成熟后，組織相關醫師參與到學生的病案討論中。在討論過程中不斷進行學生與學生之間、學生與老師之間的交互式問答和交流討論，最后由高年資帶教教師對整個討論內容進行總結［３］。

整個教學活動中始終貫徹“以學生為主體”教學理念，充分鍛煉學生的獨立思考能力，對他們今后成為適應社會發展需要的高素質人才大有裨益。實施兒科實習醫師“晚自習”制度。每位進入兒科實習的臨床醫學生都會由主治醫師以上級別的教師一對一進行臨床帶教，分配給學生２－３個患兒，在教師的指導下，開展下醫囑、病歷書寫、知情同意簽字等醫療活動，這樣做有利于學生對所管病人的病情了解得更深刻，將醫療工作做得更細致，但同時這樣也使實習生接觸的病人數量有限，為了彌補這方面的不足，兒科實行了實習醫師“晚自習”制度，每天晚上由住院總醫師帶隊，所有實習醫師跟隨，將全科住院患兒復查一遍，擴大學生的臨床知識范圍，有針對性地解決臨床教學上可能存在的教學盲區，拓展學生的專業視野，使學生在有限的時間內見識到更多的疾病類型。對實習生進行創新意識及科研思維能力的培養。為了培養實習生的科研思維能力，帶教教師輔導學生結合臨床實際，撰寫兒科臨床方面的綜述文章，學生根據自己的興趣愛好，自行選擇課題內容，設計臨床小課題，教師認真審校，發現特別優秀者，先組織科室小講座，繼而向相關期刊上推薦，目前共有３篇綜述在專業期刊上發表。建立醫患溝通技巧專項培訓機制，培養學生的溝通能力。醫學在本質上具有兩重性，它既是一門自然科學，又是一門人文科學［４］。隨著醫學模式向生物－心理－社會的模式轉變，要求醫生不僅要了解疾病，還要了解病人的心理、人格特征、社會因素等，與病人建立和諧平等、相互尊重、相互依賴的關系［５］。而剛進入臨床實習的醫學生，大多“書生氣”十足，社會化程度不足，缺乏和病人溝通的能力，急需帶教教師給予相應的培訓，以利于他們改變自信心不足、容易緊張焦慮的心理狀態。作者所在科對每輪進入兒科實習的醫學生，都要安排資深的醫師給他們進行一次有關兒科醫患溝通技巧方面的內容的講座，同時在平時的交班、查房、病案討論等醫療活動中，上至科主任，下到住院醫師，都會有意識的結合醫患關系中的正面例子和反面教訓，隨時提醒醫學生，應時刻注意自己的言行，提高自己的人文素質，重視患兒和家長的情緒變化，恰當地運用溝通技巧，使自己和病人之間的溝通變得更融洽、更和諧。

３“雙基多能”培養模式在實施中存在的問題及解決對策

盡管通過多年在臨床實習中實施“雙基多能”培養模式，使在兒科實習的醫學生對兒科學的學科特點，兒科學的基本理論、基本技能的掌握有了明顯的提高，多能方面的能力也有了明顯的進步，但是仍然存在一些問題。

３．１教師的問題

兒科帶教教師都有強烈的責任心，有管理好實習學生并把臨床知識傳授給學生的良好愿望。為了帶好教，教師做了大量的準備，從知識儲備到實習平臺，非常辛苦，但是，因為教師大都沒有脫產，仍承擔著繁重的臨床任務，經常要值夜班，故有時可能會疲勞并倉促帶教，對教學效果可能產生一定的影響。另外，如果帶教教師疏于管理，或責任心不強，學生也會放松對實習的認真體會和體驗，往往以應付為目的，錯過了實習中訓練的機會，其收獲就不大。因此，要盡可能對帶教教師少安排一點夜班工作，讓他們精力充沛地做好帶教工作。同時加強教師的責任心是關鍵，只有教師工作合格了，學生才可能學習合格。

３．２學生的問題

學生的問題一是對大課上兒科學基本理論的掌握程度，如果在兒科學大課上學生們能夠認真聽課，課后認真思考并復習，則可以較好的掌握兒科學基本理論，但如果上課遲到，課中睡覺，課后遺忘，腦海里沒有一點基本理論的概念，那么在實習中，就很被動和盲目，自然就不會有好的實習效果；二是不重視臨床實習，有些學生或在臨床實習時為了考研究生，或為了出國，把大量的時間放在應試上，對臨床實習采取應付態度，也不會有好的臨床實習效果；三是長期以來形成的以教師為主體，以“教”為中心的傳統教學模式對醫學生發揮學習主動性、提高學習興趣和自學能力也有一定的消極影響；四是兒科臨床實踐操作風險度高，學生心理負擔重，主動學習積極性不高，影響了學生臨床實習的質量和效果。對于以上問題解決的辦法：一是嚴格大課紀律，強調大課效果；二是在臨床實習中，嚴格考核，要求對基本技能人人過關，如此才能保證臨床實習有較好的效果；三是盡可能發揮學生的主觀能動性，師生互換角色，共同提升實習效果；四是在教師手把手指導下細心操作，保障臨床實踐操作不出偏差，消除學生的畏懼情緒，以達到盡快掌握臨床實踐操作要點的目的。

３．３患者的問題

患者對兒科而言既是患兒的問題，更是患兒家長的問題。隨著執業醫師法、醫療事故管理條例等的頒布與實施，病人自我保護意識和法律意識明顯增強，病人大都不愿配合醫學生的臨床教學，導致實習醫生不能很好地完成臨床實踐任務，尤其是在兒科實習的醫學生，患兒和家長配合度差，有些家長不愿配合臨床實習，有些家長不愿多次配合學生進行臨床實習，也有些家長不愿配合全面地臨床實習等。如何解決？一是多說服，講清學生臨床實習的目的意義；二是多溝通，和患兒及家長之間建立信任感，以感情溝通獲得臨床實習的機會；三是耐心說明大學附屬醫院患者的義務和責任，如此多管齊下，為完成臨床實習而讓患兒很好的、自愿的配合臨床實習。

４結語

“雙基多能”臨床實習模式在作者所在兒科臨床實習中已經運行多年，其在激發實習學生的學習興趣、提高他們的自學能力、培養創新思維、提高解決實際問題的能力、增強醫患溝通技巧、促進教與學良性互動等方面，表現出顯著的促進作用，但仍需進一步改革完善，為培養合格的高素質實用型醫學人才而努力。

作者：王玲 黃紹平 肖延風 周戩平 單位：西安交通大學醫學部第二附屬醫院兒科