1資料與方法

1.1資料

選擇ASAI～Ⅱ級．妊娠≥36周，產程進入活躍期，宮口開到2～3cm，產前無服用鎮痛催眠藥史，出凝血檢查無異常，并要求行無痛分娩的初產婦140例隨機分為鎮痛組與對照組（未實行鎮痛），每組70例。兩組的身高，體重，孕周等相關因素差異無統計學意義。

1.2鎮痛方法

所有產婦均于麻醉前開放上肢靜脈通道，并以10ml／min的速度輸注復方乳酸鈉300ml。當產婦產程進入活躍期，宮口開到3cm時，產婦取左側臥位，經L3-4。椎間隙行硬膜外穿刺成功后，通過硬膜外穿刺針植入25G腰穿針行蛛網膜下腔穿刺，鞘內注入羅哌卡因2mg及芬太尼25μg混合液2m1取出腰穿針向頭側植入硬膜外導管3cm后改平臥，調整麻醉平面在T10以下。同時監測產婦血壓，心率，SPO2。產婦常規鼻導管吸氧，氧流量2L／min。硬膜外導管接PCEA泵，經硬膜外導管持續泵入0.125％羅哌卡因8ml／h(每毫升含芬太尼2μg)，鎖定時間20min，PCEA為2ml／次。胎兒娩出后終止PCEA。

1.3統計分析

所有數據均均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

鎮痛組鎮痛前均有明顯疼痛或極痛。鎮痛后產婦陣痛明顯減輕。宮縮時僅感腹部發緊發脹或只感輕度可耐受的疼痛。鎮痛組除6例產婦因胎兒宮內窘迫而行剖宮產外，剩下64例中鎮痛效果完善59例，占92.19％，鎮痛效果良好者5例，占7.81％，無鎮痛無效者。所有產婦鎮痛后30min內無一例發生低血壓。與對照組相比，兩組產婦的血壓，心率差異無統計學意義，P>0.05。鎮痛組新生兒出生后1min及5minApgar評分與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。產婦的總產程時間兩組相比差異也無統計學意義。

3討論

產婦臨產后，隨著子宮收縮的加強，疼痛加劇，由于應激反應可引起各種繼發性生理生化變化。如基礎代謝率增加，兒茶酚胺分泌增多，表現為產婦血壓升高，心率加快，以及過度通氣，此種不利因素可能導致產婦和胎兒的一定危害。適時緩解分娩時的疼痛，對母要是有益的。。理想的分娩鎮痛應具備下列特征：(1)母耍影響小；(2)易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程需要；(3)避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動；(4)產婦清醒參與生產過程；(5)必要時可滿足手術需要。產婦分娩過程中，由于子宮肌肉陣發性收縮，子宮下段和官頸管擴張以及盆底和會陰受壓可激惹其中的神經末梢產生神經沖動，上傳至大腦痛覺中樞，使產婦產生劇烈疼痛的感覺。無痛分娩在國外已經是常規分娩的形式。在美國產婦選擇無痛分娩占85％，英國高達90％。讓產婦們不再經歷疼痛的折磨,能減少分娩時的恐懼和產后的疲倦，讓產婦在時間最長的第一產程得到休息，當宮口開全而需要用力時，因積攢了體力而有足夠力量完成分娩。而我國實行無痛分娩的不到1％。椎管內給藥是目前常用的無痛分娩方法。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，較少發生中樞神經系統及心血管系統毒性反應。已證實在局麻藥中加入少量阿片類藥物可增強局麻藥的鎮痛作用，而不增加肌松效應，又可減少局麻藥。采用腰麻一硬膜外聯合阻滯鎮痛，最大限度地阻滯了子宮和陰道的感覺神經，而對運動神經阻滯則較輕微，彌補了單純硬膜外鎮痛對骶神經阻滯不完善或蛛網膜下腔阻滯過深的缺陷。同時，配伍使用芬太尼，減少了局麻藥的用量。該試驗結果表明，此鎮痛方法鎮痛作用起效快，效果好，對產婦血流動力學影響輕微，又不影響產婦的宮口擴張。總產程時間及新生兒Apgar評分兩組比較，差異無統計學意義。母乳是嬰兒最理想的食品，產后早泌乳與多泌乳是促進和保障母乳喂養成功的關鍵。乳汁的產生與分泌是受內分泌、生理、環境及遺傳等諸多因素影響的神經內分泌調節過程。而血清泌乳素的高低則是泌乳量多少的決定因素。產后乳汁分泌主要是由于垂體泌乳素、糖皮質激素、雌激素等對乳腺細胞上泌乳素受體的作用。而泌乳素分泌主要與哺乳有關，哺乳刺激使泌乳素分泌增加。產婦血清泌乳素水平及泌乳還受諸多因素的影響，如產婦精神緊張、疼痛可抑制泌乳素分泌，并刺激交感神經，進而使乳汁分泌及排出減少。

本研究觀察結果顯示，應用CSEA分娩鎮痛后，觀察組官縮時疼痛程度顯著低于對照組(均P<0.01)，而對產婦血清泌乳素濃度無不良影響，其原因是由于減輕了產婦因分娩疼痛引起的勞累、焦慮和緊張，產婦可得到充分的休息，減輕了分娩中的應激反應，故血中兒茶酚胺及皮質醇濃度降低，對泌乳素的分泌抑制減輕。兩組產后不同時間血清泌乳素比較，差異無顯著性意義(均P>0.05)，且產后開始泌乳時間及產后24h哺乳情況比較，差異亦無顯著性意義(均P>0.05)。兩組產后48h泌乳素水平有所增高，有利于泌乳和哺乳。說明CSEA分娩鎮痛不僅是方便、安全、有效的分娩鎮痛方法，同時不會影響血清泌乳素的分泌，有利于提高母乳喂養成功率。產婦的劇烈疼痛和緊張情緒使兒茶酚胺分泌增加，導致子宮血管收縮和胎兒窘迫發生，引起子宮收縮異常和產程的不正常發展，從而導致剖宮產。通過腰麻-硬膜外聯合阻滯鎮痛可有效地減少兒茶酚胺、β-內啡肽、促腎上腺皮質激素和皮質醇的釋放，減少由疼痛引起的心輸出量增加及血壓升高，降低產婦的應激反應和耗氧量。還可以減少血漿腎上腺素的水平，并能降低胎兒酸中毒的發生。各種緊張性刺激、疼痛、手術等均可引起促腎上腺皮質激素分泌增加，使糖皮質激素分泌增強。本資料對照組自規律宮縮開始至胎兒娩出，皮質醇水平與鎮痛組相比差異有統計學意義，說明通過羅哌卡因鎮痛阻斷了疼痛的神經傳導通路，從而抑制產痛引起的皮質醇增高反應。鎮痛組皮質醇變化不明顯，說明鎮痛組有效減輕分娩鎮痛中的應激反應，從而穩定產婦的情緒，減少產痛，增加了分娩的順應性。正常產后2d皮質醇即降至正常，但剖宮產患者增高，表明疼痛可引起促腎上腺皮質激素分泌增加，使糖皮質激素分泌增強，皮質醇增高。另外鎮痛組臍血中皮質醇含量較對照組低，可能與疼痛使母體中皮質醇濃度升高有關，也表明此時胎兒在母體內也處于應激狀態。

4結語

總之腰麻-硬膜外聯合阻滯用于無痛分娩鎮痛起效快，效果好，可控性強，安全性高。且不會對術后的泌乳，有助于母乳喂養的成功。