1醫護人員對四手、六手操作的認知度

四手操作在口腔治療的應用過程中，仍然表現出了一定缺陷，例如：對患者的人性化服務依然不夠到位；醫生的專業操作技術還未得到充分發揮，診療所需的時間還未達到最理想狀態。隨著時代的發展，怎樣使患者獲得更專業、更人性化的服務受到廣泛的關注，六手操作也因此應運而生。該操作是更現代、更高效的口腔診療模式，在整個治療過程中，由1名醫生、1名醫生助理、1名護士共同為1例患者服務。這主要是借鑒了手術室里“巡回護士”的概念，通過增加的一雙手在清潔區與污染區之間建立起一座橋梁，稱為“六手操作”。該模式將成為中國今后口腔診療技術的主要發展趨勢。對于六手操作的認知度調查，目前尚少見相關報道。但是國內已有多家診療機構逐漸開始開展此類診療模式，據黃曉虹等、陳愛云等、顏琳等報道，廣東省口腔醫院、南方醫科大學附屬口腔醫院特診中心、常州市口腔醫院口腔外科、同濟大學附屬第十人民醫院口腔科的各個科室已經展開六手操作的護理配合模式，并且取得了很好的臨床效果。

2四手及六手操作的優勢

2.1提高醫生的滿意度

口腔醫生在整個診療過程中由于需要保持單一的操作姿勢，極易導致疲勞。Marshall等通過問卷調查的形式考察了355名牙科醫生，結果顯示，82%以上的牙科醫生具有骨骼、肌肉等不適癥狀，64%以上的牙科醫生有背痛癥狀。而且在傳統診療模式中，從患者體位調節到燈光調節、器械的選擇，以及吸唾、止血等均由醫生獨立完成，占用了寶貴的診療時間，使得醫生在工作中獲得的成就感降低。李虹霞等通過對30名口腔醫生四手操作前、后進行的問卷調查顯示，醫生認為口腔四手操作過程中的醫患溝通明顯增強；患者滿意度和忠誠度明顯提高；非技術性醫療糾紛明顯降低。通過四手操作使醫生發揮更高的操作水平，從而使得單位時間的利用率有效提升。李藝芳等進行了四手操作和非四手操作醫生滿意度調查，結果顯示，四手操作可使醫生滿意度提高1.84倍。此研究與張瓊芳等的研究結果一致。

2.2提高護士的滿意度

在傳統診療模式中，由于護士人數太少，只能被動執行醫囑，在各個椅位之間來回穿梭，工作量大、繁瑣、重復，不僅會使人高度疲勞，在實際工作中還會由于缺少人手，而使任務更加繁重，甚至難以完成，這會使護士在工作中經常不能獲得足夠的成就感，從而產生壓力。鄒新春等的報道顯示，昆明醫科大學附屬口腔醫院2006年護士離職率為44.4%，護士對工作狀態的滿意度降低是造成離職的重要原因，院方通過多種改革措施努力提高護士的滿意度，這其中就包括了采用四手、六手操作護理模式；通過多年努力，2012年該院的離職率下降到1.3%。因此，可以認為，采用四手、六手操作護理模式后，口腔操作流程得到規范，護理人力資源能夠得到有效配置，這有助于緩解護士工作壓力。四手操作不僅使護士的自身價值得到更加充分的體現與尊重，而且能提高護士對工作狀態的滿意度，進而穩定護理隊伍。

2.3提高患者的滿意度

現代口腔診療護理模式的重要目的之一是為患者提供多元化、深層次的護理服務，增加患者在治療中的舒適度和安全感。因此，四手、六手操作的逐步開展與普及將會對患者滿意度的提升起到促進作用。劉東艷等采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，與傳統操作相比，四手操作對于患者滿意度具有明顯的提升作用，其中滿意人數是傳統操作的1.88倍；采用隨機效應模型合并分析患者滿意度評分，傳統操作得分為9.5分，而四手操作得分為13.65分。六手操作在提升患者滿意度方面更具優勢。黃小虹等通過問卷調查方式對比研究了80例采用四手操作和80例采用六手操作完成牙種植手術的患者，運用視覺模擬評分法（VisualAnalogScale，VAS）進行調查，結果顯示，采取六手操作后患者的舒適度提升15.5%。由于六手操作可進一步縮短診療時間，使得患者綜合滿意度更進一步提升。

2.4提高工作效率

在口腔診治過程中會遇到很多預先沒有考慮到的因素，因此會臨時變更治療方法，隨之醫療器械和材料也要變更，此時如果沒有巡回護士協助，即使是四手操作人員也需要反復脫戴手套、頻繁起身離開診療區去更換器材，這樣一來，不但會影響治療的進程與效率，而且會降低醫護人員及患者對診療過程的滿意度，而配備有巡回護士的六手操作，在縮短椅旁時間、提升患者滿意度的優勢就得以顯現。George的研究結果顯示，四手操作使傳統操作的工作效率提高了30%，而六手操作會使工作效率提高78%。據黃小虹等統計，六手操作后醫生日均業務量上升164%，診治患者總數上升13.1%，種植修復量上升170.9%，為醫院贏得了良好的社會效益及經濟效益。

2.5有利于感染控制措施的落實

口腔操作屬于侵入式治療模式，患者的唾液、齦溝液、血液等能夠直接污染醫務人員的手和器械，因此，被污染的手和器械便成為了主要的傳染媒介，增大了感染控制難度；傳染源不確定、銳器種類多、傳染源接觸時間長、手污染、物品污染、空氣及環境污染等是口腔科感染的特點，也是質控管理中的難點。藍偉紅等的報道中指出，口腔診療區域的燈柄、操作臺把手及水龍頭的污染率分別為18%、16%、20%，醫生接觸這些區域而污染了的手便成為了主要的傳播媒介，而進行四手操作的醫生由于只需對患者進行治療操作，手只接觸患者口腔和治療盤里的器械，其余事項由護士完成，就可避免醫生的手污染其他物品。而且，由護士或助手進行吸唾操作，降低了患者起身吐水次數，可有效控制治療臺的污染；另外，護士或助手可以利用強力吸引器吸取水霧，降低氣溶膠對空氣的污染；助手還可協助醫生進行手術區域的有效隔濕，從而減少了唾液的污染；護士合理地放置和傳遞器械，降低了針頭等銳器刺傷的發生率，保護了醫務人員的健康。因此，可以認為四手或六手操作護理模式能夠使醫院感染控制措施得到充分落實。

3國內四手、六手操作的應用現狀及阻礙該模式發展的原因探討

3.1國內四手、六手操作的應用現狀

雖然四手、六手操作與傳統的操作模式相比具有巨大的優勢，但目前國內口腔護理大多仍然采用多對一的傳統模式，只在一些省、市級口腔醫院的特診科及一些高檔次的牙科診所開展四手操作。馬紅飛等在對重慶市498名口腔醫護人員進行問卷調查中發現，醫生、護士四手操作率分別為14.16%和25.28%，占現行口腔診療模式的34.72%。進行過四手操作培訓的口腔護士比率為55.09%，而進行過完整的口腔專業理論知識系統培訓的僅占23.02%。鄒新春等在對云南省口腔診療護理現狀的調查研究中發現，有72%沒有配備護士，87%的護醫比小于0.5，能夠有效開展四手、六手操作的口腔診療機構數量非常有限，更有甚者，清洗器械、消毒滅菌、調拌材料均由口腔醫生獨立完成。因此，與國際標準化牙科操作模式相比，我國在該領域存在很大差距。那么是什么原因導致四手、六手操作未被口腔診療機構普及和推廣呢？

3.2阻礙四手、六手操作模式發展的原因探討

3.2.1管理層重視不夠、人員配置不足

目前，四手操作在我國并未得到普及，六手操作尚在起步階段。主要原因之一是：該類診療模式要求醫護比例達到1∶1甚至護士比例更高，給醫院的行政管理、技術培訓和薪資分配帶來壓力。宋莉輝以問卷方式調查了128名鄭州市二級以上綜合醫院口腔科及專科醫院的醫護人員，在關于“四手操作開展中存在哪些問題”的調查中顯示，有3%認為四手操作技術還沒有得到足夠的行政支持，例如缺乏人員的培訓、設備的改造，有14%認為醫院重視不夠。因此，建議醫院管理層應著眼于長遠，克服短暫的困難，在人力資源方面進行改革和有效配置，提高工作質量和效率，從而為醫院帶來更大的投資回報效益。李少蘭等統計了牙髓病治療中四手操作組與傳統操作組6個月的效益項目，包括：治療收入、治療例數、治療牙次、每牙收入、每人收入、醫生績效工資等，共計2856例患者，結果顯示，四手操作組工作效益提高了68.8%，因此認為四手操作能夠明顯提高工作效率和經濟效益，推薦作為口腔科人力資源的優化配置模式。因此，管理層首先要轉變經營思路，在醫療技術日新月異的今天，醫生的專業技術水平不斷提高的同時，能夠吸引患者特別是高端患者則是通過提供高效、優質的人性化服務，誰在這方面做得好，誰就會吸引更多的患者，隨之醫院的經濟效益和社會效益就會增加，而四手、六手操作診療模式正是順應了這種現代的醫院診療發展模式。

3.2.2人員培訓不夠規范、培訓力度不強

林金伏等通過向10名具有10年以上臨床經驗的高年資口腔科醫生征詢，篩選出護士在四手操作中最易出現的9大問題，之后由54名主治醫師以上職稱的口腔科醫生將這9大問題進行排序。結果顯示，排在首位的是“不了解治療步驟”，這一問題在低年資護士中占44%，這與她們專科知識欠缺、護理經驗少有密切關系。而有些高年資護士也會出現“不了解治療步驟”的情況，這主要是由于牙科技術日新月異，高年資護士較少學習新技術、更新知識。排在第二位的是“器械準備不合適”，這也與專科知識欠缺有關。“傳遞器械不規范”和“吸唾技術水平不高”也排名較靠前，這兩項都是口腔醫生比較看重的護士操作技巧，會直接影響醫生診療過程的順利進行。因此，要高效地完成四手、六手操作，就必須通過規范化培訓，建立一支理論扎實、實踐技能嫻熟的護理人員隊伍。對于護理隊伍的建設，廣東省口腔醫院走在了前列，在劉金伏等的報道中，廣東省口腔醫院對每名新護士都要進行系統性的崗前培訓，包括：口腔專科基礎知識培訓、專科器材的識別和使用、無菌技術等口腔感染控制的規范培訓、應急搶救能力培訓、人文關懷教育、醫療服務風險教育等，之后，再有計劃地安排她們到各口腔專業科室輪轉跟班實習，該培訓系統的有效實施，取得了非常滿意的效果。

4小結

現代口腔診療中的四手、六手操作模式有著一定的優越性、先進性，在提高工作效率、醫護患三方滿意度、高效質量控制管理、體現護士價值、穩定護理隊伍中起著重要作用。隨著國內口腔醫療水平的不斷提升、國際化程度越來越高，四手、六手操作中護理模式的應用與推廣已成為必然趨勢。但口腔專科護理隊伍的建設是一個漫長而復雜的過程，不可能一蹴而就，這就要求醫院、科室各級領導及全體醫護工作人員在認識到口腔診療護理模式發展現狀及阻礙該護理模式發展的主要原因的基礎上，營造良好氛圍、制訂相關對策、完善培訓機制、嚴格組織實施，使四手、六手操作護理模式能夠良好、穩定、快速地發展。

作者：鐘昌萍 張蕓 劉銳