1對象與方法

1．1教學方法

1．1．1臨床思維能力培養掌握普通外科常見病及多發病的診治思路及方法，掌握一定的文獻檢索能力以便獲取更多的解決問題方法，同時注重醫患溝通，以培養學生的臨床思維能力。

1．1．2微創外科基礎知識學習通過授課的方式使學生了解微創外科發展歷史與現狀，樹立微創意識;了解腹腔鏡技術的原理，腹腔鏡手術器械的基本結構、功能、用途以及使用方法;了解腹腔鏡手術的輔助設施及其基本功能，常見故障的排除方法;掌握腹腔鏡手術在普外科常見病及多發病中應用的適應證、禁忌證、術前準備、麻醉方式的選擇;掌握腹腔鏡手術操作步驟及方法;掌握術中并發癥的防治、中轉開腹手術時機及術后并發癥的發現與處理。通過上述方式，培養學生的微創外科理念，并為腹腔鏡技能培訓奠定理論基礎。

1．1．3腹腔鏡模擬器訓練使用腔鏡模擬訓練器進行模擬訓練，培養腹腔鏡下的空間感及觸感，培訓腹腔鏡下定位、拾物、分離、牽拉、暴露、結扎、縫合等基本操作，為動物實驗做準備。

1．1．4動物實驗選用豬作為實驗對象，讓學生在接近于真實手術的環境下進行操作，熟悉氣腹的建立、進一步熟練掌握腹腔鏡導航、組織的分離、顯露、結扎、電刀切割、電凝止血、縫合、鉗夾、取標本、放置引流管、關腹等基本技能，熟悉各種器械在活體上的使用方法，為以后的人體外科手術做準備。

1．1．5手術演示經過上述培訓后，學生對腹腔鏡技術已經有了較為深入的了解，此時安排經驗豐富、技術嫻熟的醫師進行腹腔鏡手術演示，并在培訓現場安排教師進行講解。手術準備階段由教師向學生詳細介紹手術名稱、手術方案、手術步驟和背景資料，其中包括患者的病史、體檢及輔助檢查結果及相應的鑒別診斷，并依次介紹主刀醫師、助手、麻醉、手術器械、戳卡穿刺部位、監護設備等情況。同時利用數字化手術室的多媒體腹腔鏡手術轉播系統，把手術的全過程實時轉播到腹腔鏡手術培訓教室，學生能夠通過投影儀大屏幕觀看手術，教師全程講解手術，同時通過雙向對講系統與手術醫師進行交流與討論，學生在觀看手術的過程中有何疑問，可隨時向現場講解教師或手術者提出，并能得到當場解答。

1．1．6臨床實踐由腹腔鏡技術熟練的教師負責帶教，包括手術器械的準備、機器導線的連接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、氣腹的建立以及腹腔鏡導航。

1．1．7現場觀摩培訓結束后，組織學生至亞洲領先的培訓中心—柯惠臨床培訓中心(covidiencentersofinnovation)現場觀摩學習，進一步了解國內外微創外科的發展現狀，加深對微創外科的認識，并樹立正確的微創觀。

1．2培訓效果評估

1．2．1臨床思維能力考核制定臨床思維能力考核試題，試題考察包括以下4個方面能力:

①能夠針對患者的不同情況查閱相關文獻并找出答案和思路;

②能夠針對不同的患者采取相應的溝通方式以獲得有價值的病史資料;

③能夠對普通外科的常見疾病提出自己的診療方案;

④針對某一癥狀提出有意義的鑒別診斷。

1．2．2腹腔鏡基本技能考核制定腹腔鏡培訓評估系統，評估學生培訓后的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力、電刀使用能力及剪切能力。

1．3統計學分析

由SPSS17．0統計學軟件完成，所有數據均以均數±標準差(x±s)表示，采用配對資料t檢驗進行統計學分析，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1培訓后兩組臨床思維能力考核成績

培訓后，兩組臨床思維能力考核成績比較如表1所示，差異有統計學意義(P＜0．05)。

2．2培訓后兩組腹腔鏡操作能力

培訓后，試驗組和對照組腹腔鏡在導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力上進行比較，差異有統計學意義(P＜0．05)。兩組剪切能力比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。3討論微創外科(minimallyinvasivesurgery)主張在保證治療效果的前提下，盡量減少手術對機體局部解剖和整體內環境造成的近期和遠期的創傷、干擾及痛苦，達到在生理和心理上盡快康復的目標。它涵蓋了外科理念和技術兩個方面，倡導整體治療觀念，并非單純的腔鏡外科。微創理念是現代外科醫師的基本要求，也是任何一名醫師應具備的基本素質，如同無菌觀念一樣，應貫穿于臨床實踐的始終。目前，備受外科學界推崇的精準外科、快速康復外科，更是微創外科理念的集中體現。微創應該是患者和醫者的共同追求。因此，微創外科理念的培養至關重要，而微創技術的掌握才能為微創理念提供支撐。臨床醫學本科實習生作為醫學的后備力量，將在以后的醫療工作中扮演重要角色，該研究通過對其進行微創外科理念的培養，幫助其樹立正確的微創觀，同時注重臨床思維能力的培養，結果顯示，試驗組的臨床思維能力考核成績顯著高于對照組(P＜0．05)，臨床思維能力得到拓展，分析和解決問題的能力明顯增強，大部分學生在思考解決問題的方法時會考慮到微創技術的應用，并能通過文獻檢索的方式獲取進一步解決問題的方法。這不但加深了學生對微創外科領域的認識，同時也啟發了他們的科研思維并利于其今后的研究生教育。腹腔鏡外科(laparoscopicsurgery)作為微創外科主要內容，扮演著重要角色，隨著技術的改進及器械的更新，其在普通外科中得到了廣泛應用。目前，幾乎所有的傳統手術都可以在腔鏡下完成，而國內大多數醫院都開展了腹腔鏡手術，尤以腹腔鏡膽囊切除術開展最為廣泛。由于臨床醫學本科教學大綱不包括腹腔鏡手術相關的教學內容，造成本科生腹腔鏡基本知識和技能的缺乏，不便于其迅速把握醫學發展的前沿技術，某種程度上限制了其專業的發展。該研究通過在本科生實習期間加入微創外科教學內容，并以腹腔鏡外科技術為代表，對其進行腹腔鏡基本技能培訓，結果顯示試驗組的腹腔鏡導航能力、有效動作能力、器械操作能力、感知能力及電刀使用能力均優于對照組(P＜0．05)，剪切能力無明顯差異(P＞0．05)，研究結果與Andreatta等及張偉輝等報道相一致。這表明通過腹腔鏡基本技能培訓后，學生的腹腔鏡操作能力可得到一定程度的提高，同時也更加說明腹腔鏡技術的掌握存在“學習曲線”，不是一蹴而就的，需要長期不斷的實踐累積。

3結語

綜上所述，對臨床醫學本科實習生進行微創外科理念培養及腹腔鏡技能培訓，并輔以臨床思維能力培養的微創外科教學體系，有助于拓寬臨床思維能力、樹立正確的微創意識、掌握一定的腹腔鏡基本技能，利于臨床醫學本科生今后的再教育，具有一定的必要性和可行性，值得進一步探索。

作者：李建平 單位：南通大學第三附屬醫院肝膽外科