1鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院新農(nóng)合住院全報(bào)銷政策評(píng)價(jià)

1.1住院全報(bào)銷政策實(shí)施的積極作用

1.1.1有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源。全報(bào)銷政策的實(shí)施，有利于引導(dǎo)參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就近就便就醫(yī)。根據(jù)調(diào)查，2012年4—11月間，八里罕衛(wèi)生院住院人次數(shù)達(dá)到了1151人次，較去年同期的595人次增加了556人次。全報(bào)銷制度促使患者合理有序分流，緩解了縣級(jí)醫(yī)院就診就醫(yī)壓力，逐步形成“小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病才到縣”的就醫(yī)格局，從而實(shí)現(xiàn)全縣醫(yī)療資源的合理配置。

1.1.2有利于減輕農(nóng)民治病負(fù)擔(dān)。由于全報(bào)銷政策是在總額預(yù)付下的定額付費(fèi)，所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)療費(fèi)用明顯降低。根據(jù)調(diào)查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—11月間次均住院費(fèi)用費(fèi)用是1053.44元，相對(duì)2011年同期的1312元下降了258元，下降了約為24.5%。同時(shí)，全報(bào)銷使參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院時(shí)，只需交納規(guī)定的起付線，其余的醫(yī)藥費(fèi)用予以全額報(bào)銷，實(shí)際補(bǔ)償比例提高，2012年4—11月間八里罕衛(wèi)生院住院費(fèi)用實(shí)際平均報(bào)銷比例約為78%，相比較于2011年同期的46%提高了32%。患者個(gè)人自付醫(yī)藥費(fèi)用大幅度降低，一定程度上減輕了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1.1.3有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。長(zhǎng)期以來，由于對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源配置不足，衛(wèi)生院服務(wù)量較小，服務(wù)功能逐漸萎縮。全報(bào)銷政策的實(shí)施，吸引參合農(nóng)民常見疾病在衛(wèi)生院就醫(yī)，衛(wèi)生院補(bǔ)償收入增長(zhǎng)。根據(jù)調(diào)查，八里罕衛(wèi)生院2012年4—9月間補(bǔ)償基金收入為72萬元，較去年同期的31萬元增長(zhǎng)了132%。數(shù)據(jù)表明，新農(nóng)合基金成為衛(wèi)生院取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”后最重要的收入來源和途徑。這也使得衛(wèi)生院積極性得到提高，業(yè)務(wù)能力得到提升，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和持續(xù)發(fā)展提供保障。

1.1.4有利于吸引農(nóng)民積極參合。隨著新農(nóng)合的不斷發(fā)展，參合率逐年提高，現(xiàn)已達(dá)到90%以上，但還有部分農(nóng)民游離于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，與政策目標(biāo)“保證人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)”還有一定距離，而且隨著個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，已參合農(nóng)民也存在著逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。全報(bào)銷政策的實(shí)施，使農(nóng)民得到了更多實(shí)惠，他們掏很少的錢就能看得上病，看得好病，身體健康有了依靠和保障。因此，這一政策得到了廣大農(nóng)民的認(rèn)可和接受，使他們對(duì)新農(nóng)合的滿意度有了較大幅度提升，有利于吸引農(nóng)民積極參合。

1.2住院全報(bào)銷政策實(shí)施中存在的主要問題

1.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)逆向選擇的風(fēng)險(xiǎn)。全報(bào)銷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和總額預(yù)算，雖然是經(jīng)過前期調(diào)研、在掌握準(zhǔn)確數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過科學(xué)測(cè)算而確定的，但由于疾病是不確定因素，每年的住院人次、住院費(fèi)用等變量會(huì)發(fā)生變化，所以制定科學(xué)合理的預(yù)算額度比較困難。如果預(yù)算額度高，會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生院提供過度服務(wù)，浪費(fèi)新農(nóng)合基金；而預(yù)算不足，衛(wèi)生院入不敷出，又會(huì)導(dǎo)致其減少醫(yī)療服務(wù)提供或降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，影響衛(wèi)生院的積極性和患者的利益。

1.2.2參合患者過度利用醫(yī)療服務(wù)。調(diào)查中了解到，實(shí)行全報(bào)銷后，參合農(nóng)民為了獲取更多利益，會(huì)出現(xiàn)小病大治的現(xiàn)象，本應(yīng)在門診就可治療的疾病，但因住院只付起伏線150元后就可全報(bào)銷，會(huì)因此采取住院的方式，過度利用醫(yī)療服務(wù)，增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，造成有限資源的浪費(fèi)，也使新農(nóng)合基金的使用效率受到影響。

1.2.3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供能力不足。住院全報(bào)銷的實(shí)行，使基層衛(wèi)生院住院人次增加，為衛(wèi)生院業(yè)務(wù)能力提升提供了機(jī)遇。但也使衛(wèi)生院業(yè)務(wù)開展面臨挑戰(zhàn)。因長(zhǎng)期以來對(duì)衛(wèi)生院投入不足，導(dǎo)致一些衛(wèi)生院設(shè)備陳舊且配置不足，衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏，技術(shù)水平低，基本醫(yī)療服務(wù)提供受到影響。衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)提供能力的不足必然會(huì)制約全報(bào)銷政策的有效推行。

2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報(bào)銷政策有效實(shí)施的對(duì)策建議

住院全報(bào)銷政策的實(shí)施取得了明顯成效，符合新農(nóng)合制度“農(nóng)民得實(shí)惠、政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展”的宗旨，但實(shí)施中也存在一些問題，需要采取措施加以解決，保障住院全報(bào)銷政策有效實(shí)施。

2.1合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)根據(jù)基金承受能力，平衡次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)幅度與醫(yī)藥費(fèi)用合理增長(zhǎng)的關(guān)系，結(jié)合以往平均住院費(fèi)用、輻射人口、物價(jià)增長(zhǎng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)成本變化和農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)需求等因素，進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。只有合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)，才能提高新農(nóng)合基金使用效率，進(jìn)一步減輕農(nóng)民疾病負(fù)擔(dān)，同時(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，避免違規(guī)行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)發(fā)展。

2.2加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，探索其他支付方式改革

一是建立醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制。建立對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量、患者滿意度等進(jìn)行評(píng)價(jià)的機(jī)制，具體應(yīng)盡量包括以下幾方面：醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)體系建設(shè)，就醫(yī)管理及出入院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，參保人自付比例，藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例，參保人對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，并將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費(fèi)用的重要依據(jù)。這樣可培養(yǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危機(jī)意識(shí)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開有效率的競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本，提高效率。二是探索其他支付方式改革。在實(shí)施住院全報(bào)銷政策的基礎(chǔ)上，積極探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。如可借鑒南京高淳的做法，在實(shí)施住院全報(bào)銷同時(shí)開展按病種付費(fèi)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)合自身服務(wù)能力和服務(wù)水平，在農(nóng)村常見病、多發(fā)病中綜合選擇確定本院能開展的適宜病種，按照“積余歸己、超支自負(fù)”的原則考核支付。

2.3開展培訓(xùn)，加大宣傳，加強(qiáng)政策認(rèn)知

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院起付線外全報(bào)銷政策是新農(nóng)合支付方式改革制度的創(chuàng)新。因此，衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人和一線醫(yī)務(wù)人員作為住院全報(bào)銷政策的主要執(zhí)行者，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)他們進(jìn)行這一政策的培訓(xùn)，同時(shí)也要通過媒體、宣傳欄等方式向政策目標(biāo)群體——參合人員進(jìn)行廣泛宣傳，使他們能夠全面了解和深刻認(rèn)識(shí)到住院全報(bào)銷政策實(shí)施的重要意義及政策內(nèi)容，以致能自覺規(guī)范其診療行為或就診行為，合理利用有限的醫(yī)療資源，可以使新農(nóng)合資金實(shí)現(xiàn)效益最大化，讓廣大農(nóng)民真正得到更多實(shí)惠。

2.4加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生服務(wù)能力是住院全報(bào)銷政策實(shí)施的有力保障。因此，應(yīng)明確期職責(zé)定位，主要側(cè)重于常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院軟硬件建設(shè)。不僅要改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)條件和環(huán)境，更重要的是要通過加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、對(duì)口支援等方式，提高現(xiàn)有技術(shù)人員的服務(wù)能力，并以優(yōu)惠政策引進(jìn)人才，提升基層衛(wèi)生院的服務(wù)水平。使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院真正發(fā)揮農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的樞紐作用，促進(jìn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，保障農(nóng)民就醫(yī)的可及性和可得性。

作者：杜惠峰 段莉敏 范艷存