1泌尿系統(tǒng)的解剖及損傷的好發(fā)部位

1.1膀胱解剖及損傷的好發(fā)部位

膀胱位于子宮前方，充盈時屬于腹膜間位器官，排空時屬于腹膜外位器官。膀胱排空后，在腹膜側(cè)的邊緣位于雙側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶之間。婦科手術(shù)中膀胱損傷多發(fā)生在廣泛子宮切除時打開膀胱宮頸間隙及膀胱側(cè)間隙時。膀胱宮頸間隙位于膀胱三角區(qū)和宮頸之間，其上界為膀胱子宮腹膜反折，下界為陰道上中隔，兩側(cè)為膀胱宮頸陰道韌帶膝上部的內(nèi)側(cè)葉。向下延續(xù)為膀胱陰道間隙（二者以陰道前穹窿處為界），上界為陰道上中隔，下達(dá)泌尿生殖隔，前壁有膀胱后壁及尿道。在膀胱側(cè)窩的腹膜下方，左右各有一個膀胱側(cè)間隙，前后走向與會陰平行，稍微向內(nèi)和尾側(cè)傾斜。頂為膀胱側(cè)窩的腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶，底為盆隔上筋膜，內(nèi)側(cè)為部分膀胱側(cè)壁及膀胱宮頸陰道韌帶外側(cè)葉，外側(cè)毗鄰閉孔窩，后壁由主韌帶前壁和子宮動脈構(gòu)成，前壁則由恥骨上支和閉孔內(nèi)筋膜構(gòu)成。

1.2輸尿管解剖及好發(fā)部位

輸尿管從腎盂開始沿腰大肌前面偏中線側(cè)下降,在骶髂關(guān)節(jié)處經(jīng)髂外動脈起點(diǎn)的前方進(jìn)入骨盆腔繼續(xù)下行,于子宮闊韌帶基底部向前內(nèi)方走行,于宮頸外側(cè)約2cm處在子宮動脈后方與之交叉,再經(jīng)陰道側(cè)穹窿頂端繞向前方進(jìn)入膀胱壁,在壁內(nèi)斜行1.5～3cm,開口于膀胱三角區(qū)的外側(cè)角。婦科手術(shù)時輸尿管損傷多發(fā)生在以下5個部位：

（1）骨盆漏斗韌帶水平或以下。

（2）闊韌帶基底部，輸尿管通過子宮血管下方處。

（3）子宮血管以下，輸尿管通過子宮主韌帶隧道轉(zhuǎn)向前方中部進(jìn)入膀胱處。

（4）子宮骶骨韌帶以上，走行于側(cè)盆壁的輸尿管部分。（5）進(jìn)入膀胱壁的輸尿管壁內(nèi)部。大部分輸尿管損傷發(fā)生于輸尿管跨越髂血管、穿過子宮動脈下方、輸尿管膀胱結(jié)合部。

2泌尿系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)及診斷

2.1膀胱損傷

婦科手術(shù)中膀胱的損傷多發(fā)生在穿刺口位置選擇不當(dāng)，術(shù)前沒有排空膀胱或者前次盆腔手術(shù)史等原因使膀胱粘連移位至前腹壁下導(dǎo)致膀胱穿刺損傷。另外，在廣泛子宮切除術(shù)中，分離膀胱宮頸間隙及膀胱旁間隙時，術(shù)者經(jīng)驗不足，動作粗暴，腫瘤浸潤導(dǎo)致解剖層次不明均為術(shù)中膀胱損傷的原因。膀胱的電損傷多為電凝損傷，電切割損傷。當(dāng)膀胱黏膜撕裂時術(shù)中表現(xiàn)為術(shù)野出血但無血塊，稀水樣，或者無明顯出血，但持續(xù)有血滲出，尿袋引流出血尿，及尿袋內(nèi)充滿氣體。而漿肌層撕裂黏膜完整時，術(shù)中往往難以發(fā)現(xiàn)，易造成晚期膀胱瘺。膀胱電損傷常見于電凝損傷，手術(shù)數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀。晚期膀胱損傷主要表現(xiàn)為排尿量減少、血尿、陰道排液，如果不能有效引流，可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀。往往需要二次手術(shù)或介入治療。膀胱亞甲藍(lán)試驗是最簡單的診斷方法。經(jīng)導(dǎo)尿管注入亞甲藍(lán)溶液后夾閉導(dǎo)尿管，如果經(jīng)陰道引流出亞甲藍(lán)溶液或者盆腔藍(lán)染可以確診膀胱損傷。膀胱鏡檢查可以確定損傷的位置、破口的大小。

2.2輸尿管損傷

腹腔鏡手術(shù)中輸尿管的機(jī)械性損傷多發(fā)生于高位斷扎骨盆漏斗韌帶位置。由于在鏡下是平面視角，此部位輸尿管、骨盆漏斗韌帶、髂血管交錯，組織間的疏松組織在鏡下同樣表現(xiàn)為條索樣。經(jīng)驗不足的術(shù)者或者初學(xué)者易致橫斷損傷。另外，因為剖宮產(chǎn)等手術(shù)致使粘連，輸尿管走行改變，或者子宮腺肌病，子宮內(nèi)膜異位癥，特別是深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥累及輸尿管，導(dǎo)致正常解剖位置改變，是腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的重要原因。輸尿管的電損傷多發(fā)生在宮旁穿越子宮動脈位置。分離血管在鏡下局部放大作用下，切割損傷的機(jī)會不大。此部位的損傷多為熱損傷。同樣輸尿管膀胱段的分離需要超聲刀和百克鉗進(jìn)行電凝和分離。電凝過度，雖術(shù)中止血效果好，但術(shù)后易發(fā)生輸尿管瘺。與膀胱損傷相比，輸尿管損傷相對較難發(fā)現(xiàn)。需沿輸尿管走行仔細(xì)檢查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2個相鄰的管狀斷端或者輸尿管增粗、擴(kuò)張，輸尿管沿途“漏水”，沿途因電凝出現(xiàn)較大面積發(fā)黑處滲血，尤其是淡血水。應(yīng)警惕是否存在輸尿管損傷。輸尿管電損傷常表現(xiàn)為術(shù)后7～10d輸尿管陰道瘺。另外，輸尿管還可能由于組織粘連、成角，或被縫線、鈦夾損傷造成輸尿管積水。常表現(xiàn)為術(shù)后腹痛，腎區(qū)叩痛，嚴(yán)重者伴隨發(fā)熱等癥狀。需二次手術(shù)解除梗阻。可以通過逆行輸尿管造影、靜脈腎盂造影及膀胱鏡檢查確診。

3泌尿系損傷的處理

3.1膀胱損傷的處理

（1）保守治療，如果破口較小，可以留置蘑茹頭狀導(dǎo)尿管，長期引流，期待自然愈合。

（2）如果破口較大，或者位置較高，則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式可以根據(jù)破口的位置，經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)腹完成。無論何種入路，都要注意充分清理壞死組織，縫合后保留導(dǎo)尿管7～10d。手術(shù)方式的選擇要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、能力以及客觀條件綜合考慮，以最小的創(chuàng)傷緩解癥狀是治療原則。

3.2輸尿管損傷的處理

（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷需及時修補(bǔ)，行輸尿管端端吻合，或者輸尿管膀胱再植。行輸尿管修補(bǔ)時注意黏膜和黏膜對合，修補(bǔ)后縫線無張力，盡量減少尿液的滲漏。同時置入雙“J”管，術(shù)后1～2個月取出。

（2）術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷的處理方法有:①膀胱鏡下逆行插管，如果能成功插管，可以期待愈合后拔出導(dǎo)管。②如果膀胱鏡插管困難，需要手術(shù)治療。手術(shù)入路可以選擇經(jīng)腹或者經(jīng)腹腔鏡。進(jìn)行輸尿管修補(bǔ)或吻合，同時置入雙“J”管。如果損傷位置接近膀胱，需行輸尿管膀胱移植術(shù)。如果損傷部位較高，可行自體腎移植。③介入治療:超聲引導(dǎo)下行患側(cè)腎盂穿刺。可以減少尿液對損傷處的刺激，有利于再次修補(bǔ)的成功，同時膀胱及輸尿管小的漏口可以自然愈合，避免二次手術(shù)。但這種治療方法對術(shù)者要求很高，沒有腎盂積水的腎盂穿刺風(fēng)險很高，需要有經(jīng)驗的超聲介入醫(yī)生完成。我院超聲科為解決無腎盂積水的腎盂穿刺，給予患者腎盂區(qū)域加壓包扎，人為形成腎盂積水，提高了腎盂穿刺的成功率。

4腹腔鏡手術(shù)中泌尿系損傷的預(yù)防

手術(shù)要牢固樹立預(yù)防意識，術(shù)中注意操作規(guī)范，動作輕柔，使用無損傷器械。一旦發(fā)生損傷，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

4.1膀胱損傷的預(yù)防

術(shù)前導(dǎo)尿，排空膀胱，進(jìn)穿刺口在鏡頭直視下在臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)進(jìn)入，如有粘連，先分解粘連，恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)后進(jìn)入穿刺器。進(jìn)入過程中保持可控制力度，切忌大力突然刺入腹腔。在腹腔鏡下分離膀胱反折腹膜，尤其是行廣泛子宮切除術(shù)時打開膀胱宮頸間隙及膀胱旁間隙時，注意動作輕柔，勿暴力撕扯。分離面電凝止血，止于表面，勿鉗夾止血。如宮頸癌腫塊浸潤膀胱，則注意解剖層次。

4.2輸尿管損傷的預(yù)防

明確解剖結(jié)構(gòu)，對于輸卵管損傷的好發(fā)部位，操作小心。若非必要，盡可能避免游離輸尿管。術(shù)中大段游離輸尿管，引起輸尿管缺血壞死或手術(shù)剝離時損傷輸尿管的神經(jīng)，使輸尿管蠕動無力，管腔擴(kuò)張，內(nèi)壓增大導(dǎo)致缺血而形成尿瘺。術(shù)前預(yù)置雙“J”管有助于預(yù)防術(shù)中及術(shù)后輸尿管損傷。雙“J”管具有內(nèi)引流和支架的雙重作用。主要優(yōu)點(diǎn)包括：

（1）組織相容性好，對輸尿管上皮無損害及刺激作用。

（2）內(nèi)徑大，側(cè)孔多，具有良好的內(nèi)引流作用。

（3）形態(tài)穩(wěn)定，有一定彈性，適易于內(nèi)鏡操作，且不易滑脫。

（4）X線易于定位。輕度輸尿管損傷可通過長期插管自行愈合，無需術(shù)中或術(shù)后再次手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)前預(yù)置雙“J”管的缺點(diǎn)：近期刺激輸尿管，引起腹痛、血尿，遠(yuǎn)期可形成結(jié)石。預(yù)置雙“J”管適應(yīng)證尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：目前認(rèn)為以下情況可以考慮預(yù)置雙“J”管：

（1）宮頸癌Ⅰb2期患者或超聲提示腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張者。

（2）惡性腫瘤中因腫瘤壓迫或浸潤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)變異(影像學(xué)或逆行腎盂造影支持)。

（3）子宮內(nèi)膜異位癥、多次下腹部手術(shù)史或盆腔炎癥感染等導(dǎo)致盆腔粘連引起輸尿管位置異常者。

（4）經(jīng)陰廣泛子宮或?qū)m頸切除術(shù)者。

4.3掌握腹腔鏡能量器械工作原理和作用特點(diǎn)

婦科腹腔鏡下常用的能量器械包括單級、雙極、ligasure、超聲刀。所有能量器械都會導(dǎo)致熱效應(yīng)水平及垂直傳播至周圍造成組織熱生物損傷。只有熟悉腹腔鏡器械的工作原理，才能更好的應(yīng)用，減少副損傷。單極電凝的高頻電流通過小面積的電極接觸人體組織產(chǎn)生電凝，有向遠(yuǎn)處擴(kuò)散熱損傷的危險；而雙極電凝的電流不通過患者身上的電極板，其電流只在兩鉗口中間的組織產(chǎn)生破壞作用，對鄰近組織損傷小，因此作用局限、安全。ligasure是近年來研制的血管閉合系統(tǒng)，可以閉合直徑達(dá)7mm的血管，閉合包含在組織束中的血管時，無需對組織束進(jìn)行分離，形成的閉合帶可以抵御超過3倍正常人體收縮壓的壓力，閉合時的熱傳導(dǎo)距離平均1.5～2mm。超聲刀原理是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，產(chǎn)生高頻振動，并且升高組織溫度，達(dá)到止血效果，同時組織被凝固切開。超聲刀機(jī)械震蕩工作時局部溫度僅60℃左右（電凝可高達(dá)340℃），其震蕩所產(chǎn)生的熱量低，周圍組織的傳導(dǎo)熱損傷小。可以凝固直徑3mm甚至更粗的血管，但必須分離出血管，否則超聲刀的凝固止血效果差。綜上，腹腔鏡手術(shù)中泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥除了傳統(tǒng)的機(jī)械性損傷外，因能量器械的應(yīng)用增加了晚期熱損傷并發(fā)癥的發(fā)生。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時，要充分了解盆腔解剖以及腹腔鏡畫面中的解剖特點(diǎn)。術(shù)中動作輕柔，忌粗暴用力，注意觀察術(shù)野及尿管尿袋。掌握術(shù)中及術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。掌握腹腔鏡使用的能量器械的工作原理和作用特點(diǎn)，避免能量器械的副損傷。一旦發(fā)生損傷注意早發(fā)現(xiàn)、早處理。處理方式的選擇要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗、能力以及客觀條件綜合考慮，以最小的創(chuàng)傷緩解癥狀是治療原則。術(shù)者的手術(shù)能力及經(jīng)驗是減少并發(fā)癥的根本保障。要牢固樹立預(yù)防意識，在手術(shù)中避免損傷。

作者：葉明俠 孟元光 李立安 張唯一