１資料與方法

１．１一般資料

本研究從２０１３年５月－２０１４年５月在北京大學深圳醫院口腔科牙周專業進行，由兩名有經驗的牙周醫師負責檢查，共記錄１００名患者，存牙數為（２７．８０±１．５５）顆，ＰＤ＞４ｍｍ的位點數為（１２３．４５±１５．６８）。為新輪轉的護士（ｎ＝２０）開設培訓課，教導如何筆錄牙周大表和使用該軟件記錄牙周大表。實戰練習兩次無誤后，認為是培訓合格。參與的護士平均年齡為（２１．６８±１．２０）歲，參加臨床工作的時間為０～３年。

１．２方法

１．２．１研究工具

１．２．１．１新型牙周電子記錄軟件的設計與制作由牙周病學醫師和專業程序員合作，以ＪａｖａＤｅｖｅｌ－ｏｐｍｅｎｔＫｉｔ（ｏｒａｃｌｅ公司，美國）、ＭｙＳＱＬ（ＡＢ公司，瑞典）和Ｔｏｍｃａｔ（Ａｐａｃｈｅ軟件基金會）為核心工具，開發Ｊａｖａ語言為基礎的網頁版軟件。其數據庫儲存至服務器中，在科室內部網內，可供多個操作終端同時使用。

１．２．１．２牙周病患者的電子病歷記錄內容介紹

（１）基本信息：姓名、性別、出生日期、電話、備注項（如Ｘ線片編號）、建檔醫師、建檔日期。

（２）牙周專科記錄：檢查日期、缺失牙位、探診深度（ｐｒｏｂｉｎｇｄｅｐｔｈ，ＰＤ）、探診出血（ｂｌｅｅｄｉｎｇｏｎｐｒｏｂｉｎｇ，ＢＯＰ）、出血指數（ｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｄｅｘ，ＢＩ）、牙齦退縮（ｒｅｃｅｓｓｉｏｎ，Ｒｅｃ）、牙動度（ｍｏｂｉｌｉｔｙ，Ｍ）、菌斑指數（ｐｌａｑｕｅｉｎ－ｄｅｘ，ＰｌＩ）、根分叉病變（ｆｕｒｃａｔｉｏｎｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ，ＦＩ）、溢膿（ＰＵＳ）。

（３）口腔輔助記錄參數：牙體牙髓疾患，修復體，咬合情況等。

（４）診斷與治療計劃。

（５）牙周風險評估模型建立：計算出血指數，骨吸收與年齡比，缺失牙數，中深牙周袋數，吸煙史，全身病史。侵襲性牙周炎患者采用改良風險評估模型。電子記錄軟件界面盡可能與紙質表格相同。規定所有牙周醫師檢查時有統一的順序，護士聽完醫師報數，敲擊鍵盤輸入數值，系統會自動跳躍至下一個參數，護士等候醫師繼續檢查報數，這樣檢查、報數、輸入以最快的速度鏈接。可隨時刪改某一參數。檢查完畢，可保存并于屏幕預覽電子表格，與紙質表格相似，ＰＤ大等于４ｍｍ的數值均以大號粗體字表示。患者復診時，可通過檢索調出原表格，也可新增表格，并且相互比較數值。

１．２．２研究方法護理人員培訓和使用軟件，將培訓合格的護士隨機分為兩組（ｎ＝１０），Ａ組使用筆錄法，Ｂ組使用軟件記錄法，每名護士記錄５名不同的患者，實驗員于一旁計時（需扣除患者起來漱口的耗時），同時記錄護士因誤記要修改時叫停醫生的時間。每位護士記錄的各項指標取均值。納入的患者均為牙列相對完整的中度慢性牙周炎患者［現存牙數為（２８±４）顆，ＰＤ＞４ｍｍ的位點為３０％～６０％］，記錄項目包括ＰＤ、ＢＩ、Ｒｅｃ、ＦＩ、Ｍ。筆錄的護士手算危險位點的百分比（ＰＤ＞４ｍｍ的位點百分比，ＢＩ＞２的位點百分比），軟件記錄的護士則由軟件計算危險位點百分比。實驗員一旁計時。

１．３統計學方法

計量資料用均值±標準差表示。使用ＳＰＳＳ１３．０軟件進行獨立樣本的ｔ檢驗，分析用不同的記錄方法的兩組護士記表耗時、中途叫停次數的差異，Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

兩種記錄方法比較：筆錄與軟件記錄兩組護士在記錄的各階段耗時，以及記表中途因誤記、修改需叫停醫師的次數。可見用軟件記錄組登記患者信息比筆錄組更為耗時（２０．７０±１．５３）ｓＶＳ（１６．０４±０．４９）ｓ，同使用軟件記表的護士更多地在中途叫停醫生（１．７２±０．３７）次ＶＳ（１．１８±０．４６）次。但是記錄表格的總耗時上，以軟件記錄組占優（３７２．７０±３５．５２）ｓＶＳ（４２４．１６±３５．４２）ｓ。另外筆錄組的護士筆算患者危險位點的耗時為（４２．４４±３．７１）ｓ，而軟件記錄組不到０．５ｓ則完成了計算。筆錄組護士叫停醫生的主要原因包括：忘記將＞３ｍｍ的ＰＤ值寫成大號字體，牙位記錄位置錯誤需修改，串行要求核對等。１０名筆錄護士均認為筆錄法不容易掌握，多次修改后表格欠缺美觀。軟件記錄組護士叫停醫生的主要原因包括：誤輸數字叫停醫生核對，未找準記錄位置叫停等。１０名軟件記錄組護士中，３名認為極易上手，另７名認為隨著對軟件操作的熟悉，記錄效率明顯變高。

３討論

牙周臨床資料記錄著患者病情，可供縱向比較，也是其他患者臨床決策的重要參考。傳統的紙質記錄法存在眾多不便之處，大樣本量數據的儲存、傳遞和統計分析十分煩瑣。由于病歷回顧的工作量大，醫師難以及時將收集到的紙質數據進行統計分析，另外，紙質文檔面臨著存儲的問題，患者常希望親自保管病歷資料，若患者丟失資料，或在復診時忘記帶來，直接會影響復診的質量。電子信息化管理模式為臨床資料的保存、檢索以及統計分析提供了極大的便利。國外已經出現了電子化牙周檢查軟件系統，如Ｆｌｏｒｉｄａ探針系統，該系統在完成記錄后，可根據Ｌａｎｇ＆Ｔｏｎｅｔｔｉ牙周風險評估系統，計算患者的牙周炎風險等級。Ｆｌｏｒｉ－ｄａ探針為壓力敏感電子牙周探針，但由于其硬件設備復雜龐大，價格昂貴（市場價格１００萬元左右），難以在臨床上大范圍使用。而且該系統附帶的風險評估系統適用于歐美國家人群，是否適用于中國人群，仍有待進一步研究。國內一些牙周專科診室已經開始使用電子化的牙周病歷管理系統，釋棟等報道，在北京大學口腔醫院牙周科使用的牙周管理軟件，可將數據轉化成圖，直觀顯示牙周炎的病情。通過調查，認為該系統可以提高工作效率，能滿足醫護人員的日常臨床需要。但因為該系統并未作為商品售出，而且要求特殊的網絡系統，也未完善牙周炎風險評估計算，所以尚不能推廣使用。本課題組所研發的牙周電子記錄軟件，要求的硬件設備簡單，成本低廉，在局域網上可以實現多個操作終端同時采集臨床資料，在遠程數據庫中自動匯總和保存，系統中整合了適合中國人群的牙周風險評估模型，免除了醫生或護士手工統計的麻煩。牙周檢查記錄的過程中，護理的高效配合可減少患者的診治時間。本研究中發現，紙質錄入牙周表格時，雖然護士易上手，叫停醫生的次數較少，但是每次叫停所修改耗費的時間都較長。護士在高度集中精神聽寫時，常常會忘記大小字體的切換，修改后的表格因過多修改字跡，需要重新抄寫。電子軟件帶有自動跳格的功能，護士的記錄過程變得輕松簡單。研究發現，軟件記錄組的護士在記錄個別不連續的數置（例如僅個別牙存在松動），或應醫師要求更改個別數值時，因要核對位置而叫停醫生，但是叫停后極易重新上手，最后可呈現美觀的打印表格。本研究的記錄軟件，只需簡單培訓和幾次上機操作，護士即可熟練地掌握該軟件的基本操作，說明軟件界面較好，操作簡便。然而，電腦錄入患者信息耗時較長，因本軟件尚未與掛號系統作數據共享傳輸，所以，該軟件還有待于進一步完善成熟。

作者：胡愛云 呂達 梁潔 方珍 單位：北京大學深圳醫院口腔科