泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病，結(jié)石可發(fā)生在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統(tǒng)的任何部位，其主要臨床癥狀是疼痛和血尿，疼痛常向下腹部及會(huì)陰部放射［1－2］。除直徑＜0．6cm的結(jié)石可采取藥物保守治療外［3］，外科手術(shù)治療是泌尿系統(tǒng)結(jié)石的主要治療方法，其中微創(chuàng)治療是近年來(lái)發(fā)展的重要方向之一。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是在傳統(tǒng)PCNL的基礎(chǔ)上發(fā)展而成的微創(chuàng)治療方法，具有血管損傷輕微、出血少、適合復(fù)雜型結(jié)石等優(yōu)勢(shì)［4］。本研究采用微創(chuàng)PCNL治療35例復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2013年1月—2014年5月在北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院泌尿科治療的復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者35例，均經(jīng)B超或X線等影像學(xué)檢查確診。其中男20例，女15例;年齡23～66歲，平均(42．65±3．45)歲;腎結(jié)石15例，輸尿管結(jié)石11例，腎盂結(jié)石8例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石1例;單側(cè)28例，雙側(cè)7例;無(wú)腎積水19例，有腎積水16例;20例經(jīng)體外碎石失敗，6例結(jié)石直徑較大，且拒絕開(kāi)放取石術(shù)，9例腎鑄型結(jié)石。

1．2方法

1．2．1術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)完善血、尿、糞、凝血功能、心電圖等檢查，常規(guī)備血，合并高血壓或糖尿病者控制血壓、血糖，積極治療原發(fā)病，有尿路感染者給予抗生素治療，待炎癥減輕后再行手術(shù)。

1．2．2手術(shù)方法:患者行硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取截石位，于患側(cè)逆行插入F5導(dǎo)管，調(diào)整體位為俯臥位，在腎區(qū)下墊一小枕，抬高30°～45°。采用B超或C臂型X線下定位，于第11、12肋間選擇穿刺點(diǎn)，向上、中盞穿刺，成功后置入導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從8F擴(kuò)張至14～16F，留置Peel－away鞘，建立取石通道。以輸尿管硬鏡經(jīng)取石通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，采用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，以液壓灌注泵沖洗出碎石，或以取石鉗取出碎石。碎石后通過(guò)B超及C臂X線證實(shí)結(jié)石完全清除，將Peel－away鞘退至通道以外，證實(shí)無(wú)出血后拔除Peel－away鞘，常規(guī)縫合切口，常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管。

1．2．3術(shù)后處理:術(shù)后l～2d復(fù)查腹部平片(KUB)，確定是否有殘留結(jié)石，若無(wú)殘留，則于術(shù)后3～5d拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙J管。

2結(jié)果

2．1手術(shù)相關(guān)情況

本組35例患者，一期結(jié)石清除率為100%。31例(88．57%，31/35)患者采用單通道，4例(11．43%，4/35)采用雙通道。平均手術(shù)時(shí)間(81．25±4．37)min，術(shù)中平均出血(64．85±3．06)mL，平均住院時(shí)間(7．50±1．24)d。術(shù)后6h下床活動(dòng)，復(fù)查KUB示無(wú)殘留結(jié)石。

2．2并發(fā)癥

3例患者術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)雙J管引流及抗感染治療后治愈。1例出現(xiàn)腎造瘺管漏尿，更換雙J管后癥狀消失。1例發(fā)生腎周血腫，經(jīng)對(duì)癥治療后康復(fù)。

2．3隨訪結(jié)果

本組35例患者，隨訪6～30個(gè)月，1例(2．86%，1/35)失訪，32例(91．43%，32/35)臨床癥狀消失，1例(2．86%，1/35)緩解，1例(2．86%，1/35)于術(shù)后28個(gè)月結(jié)石復(fù)發(fā)，再次入院治療。

3討論

PCNL是近年來(lái)較受關(guān)注的輸尿管結(jié)石治療方法，多用于治療復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石［7－8］，如結(jié)石直徑較大、腎鑄型結(jié)石、合并梗阻性尿路疾病或其他治療方法失敗者，本組35例均為體外碎石術(shù)失敗，結(jié)石直徑較大或腎鑄型結(jié)石，符合PCNL的手術(shù)適應(yīng)證。隨著技術(shù)發(fā)展，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有不留置腎造瘺管的PCNL的相關(guān)報(bào)道，相信該術(shù)式將獲得更廣闊的應(yīng)用前景。但常規(guī)PCNL術(shù)中建立的取石通道較粗，極易引起術(shù)中及術(shù)后腎出血，漏尿，腎周血腫等并發(fā)癥，因此，本研究采用14～16F微創(chuàng)PCNL，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)經(jīng)皮腎取石術(shù)及微造瘺經(jīng)皮腎取石術(shù)術(shù)中一期結(jié)石清除率低、易出血等缺點(diǎn);術(shù)中灌注沖洗可使術(shù)野更加清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，簡(jiǎn)化操作步驟。李炯明等報(bào)告，微創(chuàng)PCNL聯(lián)合ESWL治療完全鹿角形結(jié)石，清除率為86．2%，治療輸尿管上段結(jié)石，清除率可達(dá)99．2%。周良毅等［5］報(bào)道，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，微創(chuàng)PCNL的出血量更少，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，且結(jié)石取凈率更高。本研究一期結(jié)石清除率為100%，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，未出現(xiàn)術(shù)中輸血病例，與上述報(bào)道基本一致。經(jīng)臨床實(shí)踐，作者總結(jié)微創(chuàng)PCNL治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)如下:①對(duì)于腎結(jié)石，穿刺位置應(yīng)盡可能高，盡量穿中腎中盞，使輸尿管鏡能順利達(dá)到腎盂與輸尿管的連接部;②碎石前，應(yīng)先將Peel－away鞘推入輸尿管，頂住結(jié)石，以防止碎石在水壓沖擊下上移至腎盞，形成殘留結(jié)石;③對(duì)于腎下盞結(jié)石，一般采用下盞入路，若腎中盞與下盞夾角＞90°，可考慮中盞入路;④擴(kuò)張應(yīng)在X線透視下進(jìn)行，確保每一次擴(kuò)張到位，以免導(dǎo)絲彎曲或脫出;⑤對(duì)于合并急性梗阻性上尿路感染者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行抗感染治療，充分引流尿液，待尿常規(guī)正常后方能擇期手術(shù);⑥PCNL術(shù)中需將體位從截石位調(diào)整為俯臥位，該體位調(diào)整易造成老年患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，且俯臥位時(shí)對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)具有一定限制，因此術(shù)中必須密切觀察患者生命體征變化。綜上所述，微創(chuàng)PCNL治療復(fù)雜性泌尿系統(tǒng)結(jié)石療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣。但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，使患者獲得最大臨床受益。

作者：王福科 李金明 單位：北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科