一、循證醫(yī)學實踐的方法與步驟

從本質(zhì)上講，循證醫(yī)學是建立在以下5項相互聯(lián)系的觀念上的:①臨床決策的根據(jù)是現(xiàn)有的最佳科學證據(jù);②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據(jù);③尋找最佳證據(jù)意味著采用流行病學和生物統(tǒng)計學的思維④尋找證據(jù)和對證據(jù)進行批判性評論得到的結(jié)論，只有在變成處理患者或作出醫(yī)療保健決策的行動時才有用;⑤對醫(yī)生的醫(yī)療實踐應該經(jīng)常進行監(jiān)督和評價，不斷總結(jié)提高。循證醫(yī)學實踐就是醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者進行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據(jù)，評價證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗與最好證據(jù)對患者作出處理和效果評價5個步驟。但這些結(jié)構(gòu)式的步驟并非對每個患者，對每天的醫(yī)療實踐都是可行的。下面分別加以具體說明。

(一)確定臨床實踐中需要解決的問題

實踐循證醫(yī)學的第一步，首先是提出問題。在臨床實踐中遇到傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對患者的正確處理時，強調(diào)臨床醫(yī)生必須準確地來采集病史、查體及收集有關(guān)實驗結(jié)果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過仔細分析論證后，方可準確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預防、預后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。在實踐中人們經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)某些需弄清的問題用傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗不易解決。例如:一些新檢驗項目在臨床診斷評價中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發(fā)表的中性粒細胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻747篇，該試驗的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質(zhì)疏松癥?如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險性孰大孰小?這些都需要通過循證醫(yī)學實踐過程來加以解決，故善于發(fā)現(xiàn)和提出問題是實施循證醫(yī)學的關(guān)鍵，也是實踐的第一步。

(二)檢索相關(guān)文獻，尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)

檢索證據(jù)的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個復雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個理想的臨床問題應包括下列4個要素:患者或人群、干預措施或暴露因素、結(jié)局與對比。檢索有關(guān)醫(yī)學文獻可根據(jù)第一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”，然后應用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻，從這些文獻中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料，再作分析評價使用。對于臨床問題，我們還可以咨詢上級醫(yī)師、查詢教科書、醫(yī)學期刊及其相關(guān)電子出版物，現(xiàn)在刊登的文獻資料多已經(jīng)過嚴格的評價，具有較好的真實性，可靠性和臨床實用性，如美國內(nèi)科醫(yī)師學院雜志俱樂部認cPJc)、循證醫(yī)學雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強調(diào)的是電子計算機與intemet為查閱文獻、獲得分析資料提供了極大的方便。

1、選擇文獻方法:文獻資料選擇應分三步進行:(1)初篩:根據(jù)題目和摘要，篩除明顯不合格文獻，對己肯定或不能肯定的文獻查出全文。(2)閱讀全文:對可能合格的文獻，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯(lián)系:如對文中提供的信息有疑問，還可與作者聯(lián)系，獲得有關(guān)信息以后再決定取舍。

2、采集文獻證據(jù)基本途徑。(1)手工檢索和計算機檢索根據(jù)具體條件和情況采用人工或手式計算機檢索，如通過Medline、網(wǎng)上醫(yī)學數(shù)據(jù)庫〔美國國立醫(yī)學圖書館(NLM)的Pudmed，網(wǎng)址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實踐相關(guān)，又經(jīng)過了嚴格質(zhì)量評估的文章，同時又增加了有經(jīng)驗醫(yī)師的相關(guān)評價，并冠以與臨床相關(guān)的更醒目的標題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國大學醫(yī)師學會主辦，雙月刊)每期檢索50種針對患者的、既符合嚴格的科技方法學標準又同臨床限學相關(guān)的有關(guān)臨床診斷、預后、治療、病因?qū)W、”理質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟方面研究的文章。它們闡明了相關(guān)問題，如果是關(guān)于療效的，研究中是否采用隨機分配患者的治療方案?如果是關(guān)于診斷的，是否獨立運用盲法同金標準進行了比較?如果是有關(guān)預后的，患者在發(fā)病初期是否出現(xiàn)一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁，據(jù)讀者調(diào)查顯示這些文章具有高度的相關(guān)性和實用性.又如英國的EBM雜志，運用了同樣的方式，擴展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學等更廣的范圍，已由英國醫(yī)學出版公司于1995年出版發(fā)行。由Mcmaster大學和英國牛津大學E服研究中心聯(lián)合編輯的一種嚴格評價現(xiàn)有臨床醫(yī)學證據(jù)的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協(xié)作網(wǎng)采集1993年在英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是收集臨床醫(yī)學各專業(yè)和亞專業(yè)的全世界臨床研究結(jié)果，進行系統(tǒng)評價/Meta分析，再發(fā)表結(jié)果，為醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策提供科學依據(jù)，為實踐循證醫(yī)學提供“證據(jù)”。該協(xié)作網(wǎng)通過出版計蒸機軟盤、網(wǎng)絡及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫(yī)師便能簡捷而有效地從經(jīng)過統(tǒng)一標準評判過的大量臨床專題中找出自己所關(guān)心問題的最佳證據(jù)，完成循證醫(yī)學關(guān)健的第二步。

3、判斷臨床文獻的科學性和可靠程度。循證醫(yī)學將臨床文獻依據(jù)等科學性和可靠程度粗略分為四級水平(1)一級:按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機對照試驗后所做的系統(tǒng)評價資料。若由多數(shù)中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃R口研究就可能在短期內(nèi)完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設(shè)計上同質(zhì)性，95%可信區(qū)限窄，分組病例數(shù)累計達到400例。(2)二級:單個的大樣本隨機對照試驗。雖然臨床研究已不屬于RCT設(shè)計，但仍為隊列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對比治療，診斷相同的、或?qū)φ战M未有治療和并非連續(xù)病例等。(3)三級:包括雖未使用隨機對照試驗但設(shè)計很好的隊列研究、病例對照研究或無對照的系病列觀察文獻。(4)四級:為個人經(jīng)驗性意見，并無專家組討論核定。總之以第一、二級小平文獻依據(jù)可靠性最高，三級可靠性降低、四級由于受個人經(jīng)驗局限。相對可靠性最低。

(三)、評價所收集證據(jù)的真實性，作用大小和實用性對于查詢到的文獻資料，臨床醫(yī)師應根據(jù)臨床流行病學和循證醫(yī)學評價文獻的原則進行嚴格評價，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻資料有不同的評價方法，如治療性研究的評價標準為:研究對象是否被隨機分配入組、研究對象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當、是否采用盲法進行研究和測量結(jié)果、各組研究對象的基線情況是否可比，各組研究對象接受的其它措施是否一致等。英國已經(jīng)研究成功了一種簡便有效、可以很快學會的評價一篇臨床論著的真實性和用途的方法，3個步驟稱為關(guān)鍵性評判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現(xiàn)介紹如下:

1、研究結(jié)果正確嗎?(l)、研究對象是否隨機分配到治療組和對照組?(2)、進入實驗的患者對結(jié)論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫(yī)生、研究者)(4)實驗開始時間可比嗎?(5)除了有干預方法，對各組的處理相同嗎?

2、研究結(jié)果是怎樣?(1)療效是多少?根據(jù)資料性質(zhì)計算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區(qū)間。3、這個結(jié)果對治療我的患者有幫助嗎?(1)結(jié)果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險和費用的比較。在閱讀文獻的同時，即對上述各項內(nèi)容回答是“是、否或不清楚”片進行有關(guān)療效大小的計算，進而綜合評價這些證據(jù)的價值。

(四)將證據(jù)一與臨床專業(yè)知識和病人的期望進行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴重程度、依從性、社會因素、文化背景、生物學及臨床特征的差別。因此，真實可靠且具有臨床價值的研究證據(jù)并不一定能直接應用于每一位醫(yī)生主管的病人，醫(yī)務人員必須結(jié)合自己的臨床專業(yè)知識經(jīng)驗、病人的具體情況、病人的選擇進行綜合考慮，作相應的調(diào)整。這樣，將經(jīng)過嚴格評價的文獻、從中獲得的真實可靠并有臨床應用價值的最佳證據(jù)用于指導臨床決策，服務于臨床。反之，對于經(jīng)嚴洛評價為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗醫(yī)學，上世紀90年代，有36個常用的臨床檢驗項目曾被淘汰。去年衛(wèi)生部規(guī)定關(guān)于出凝血檢查儀器測定出血時間、以凝血四項替代凝血時間測定，就是循證檢驗醫(yī)學應用的一個很好實例。也說明對于那些尚難定論并有期望的實驗室檢查或診治措施.，還需進一步提供研究信息，作出更好的發(fā)選擇。

(五)評估循證醫(yī)學實踐后的效果和效率，便于改進提高。在應用最佳證據(jù)對患者的臨床實踐中，必定有成功或不成功的經(jīng)驗或教訓。臨床醫(yī)生應進行具體分析和評價，從中獲益，達到提高認識、增進學術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。事實上，任何臨床處理都應該通過一定的監(jiān)督機制進行隨訪，舉是一種連續(xù)的證據(jù)累加過程，在實際情況中，醫(yī)生應該考慮如何增加自己的知識來提高診治技術(shù)，特別是如何利用大量的、高質(zhì)量的、事先經(jīng)過消化的信息來指導臨床實踐。通過實踐，提高臨床學術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，這也是臨床醫(yī)生自身進行繼續(xù)教育的方法與過程。

二、循證醫(yī)學實踐的主要內(nèi)容

循證醫(yī)學的應用廣泛，主要有以下方面:

(一)識別不確定的問題、并轉(zhuǎn)換為臨床問題

即在本專業(yè)知識的基礎(chǔ)上，充分地利用現(xiàn)有的文獻等證據(jù)，來發(fā)現(xiàn)或識別一些不確定問題或領(lǐng)域并形成相關(guān)的、有針對性的、且容易解決的臨床重要問題

(二)發(fā)現(xiàn)并評價證據(jù)

通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據(jù)。對收集的各種證據(jù)，利采種規(guī)定的科學的方法和技術(shù)來進行客觀的評價，以確定每一證據(jù)的主要意義。

(三)評價證據(jù)提出的有關(guān)建議或推論的臨床

可應用性，并確定是否采用。不同證據(jù)所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時甚至是相反的，為此都必須通過評估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出是否應用這些證據(jù)。

(四)評價應用的效果

利用一定的評價技術(shù)來評價應用效果。

(五)總結(jié)并存儲報告

這是所有衛(wèi)生工作者的義務和責任，及時地總結(jié)自己的實踐經(jīng)驗，將有用的知識技術(shù)存儲并且傳播，只有這樣，才能推動整個醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

三、循證醫(yī)學實踐的例證

循證醫(yī)學雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫(yī)學工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學習循證醫(yī)學方法，應用于臨床實踐，取得了顯著的成績。以下舉幾個例子說明。

1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時是否患了肺炎，應注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數(shù)超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經(jīng)過跨國家、多中心、隨機、雙盲、大樣本的研究后發(fā)現(xiàn)，它與應用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認并在全球推廣，這是循證醫(yī)學在兒科界的一個偉大實踐。

2、在內(nèi)科心血管專業(yè)臨床通過循證醫(yī)學實踐，獲得了治療不穩(wěn)定性心絞痛aJAP)措施的證據(jù)后，將證據(jù)應用于臨床，指導臨床醫(yī)療決策的制定，這對有效解決臨床疑難問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務效益，合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義。比如:評價后的治療措施認為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規(guī)治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應作為UAP治療的常規(guī)手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無證據(jù)證明此類藥物在減少UAP遠期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發(fā)作和入院時間確有益處，但對心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無影響，其遠期效應尚不清楚，這些結(jié)果的應用，都解決了傳統(tǒng)治療中的相關(guān)的問題。

3.在檢驗科臨床近年來，隨著先進檢測技術(shù)的應用和國外先進儀器的引進，我國的醫(yī)學檢驗事業(yè)得到很大的發(fā)展與提高。其中一個特點是，用很少的標本進行多項目檢測成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內(nèi)有許多醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟效益，盲目開展檢驗項目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫(yī)生就做一個幾十項的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫(yī)療資源的巨大浪費，加重了病人的負擔。一些對該種疾病來說并無太大價值的證據(jù)、甚至對診斷無關(guān)意義的檢驗被濫用，形成了非常實際而迫切需解決的問題。發(fā)達國家在經(jīng)過80年代檢驗項目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進入“冷靜期”，即從以往全面的、多項目的檢驗轉(zhuǎn)向有針對性的、必須的項目檢測。這是循證檢驗醫(yī)學的發(fā)展，要求對診斷試驗重新評價，做到合理、正確的進行診斷試驗，避免了濫用與誤用。

總上所述，循證醫(yī)學的出現(xiàn)使醫(yī)學模式由經(jīng)驗醫(yī)學向循證醫(yī)學發(fā)展，循證醫(yī)學的實踐是最關(guān)健的內(nèi)容，決定了它的效果與質(zhì)量。我們一定要掌握患者、醫(yī)生和最佳臨床證據(jù)三大要素，按照“五步曲”實踐循證醫(yī)學，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。