1案例教學(xué)法在腎內(nèi)科的應(yīng)用

1.1實施過程

教學(xué)實施過程中，首先對學(xué)生進行傳統(tǒng)授課，講授相關(guān)腎內(nèi)科的基本知識，讓學(xué)生對所學(xué)章節(jié)的知識點有全面的了解，在學(xué)生對知識點有所掌握之后，再引入一些典型案例，啟發(fā)學(xué)生利用所學(xué)基本知識對案例進行分析，最終找出一種最佳的解決問題的方案。最后，把預(yù)先編制的案例分發(fā)給各組同學(xué)，讓同學(xué)課后分組討論，且每個同學(xué)都參與到各自小組的討論中，在下次上課的時候抽取幾個組同學(xué)對這次案例教學(xué)中的經(jīng)典案例進行總結(jié)和點評。

1.2教學(xué)案例

如在教學(xué)腎病綜合征相關(guān)診斷治療知識點時，教師舉出一案例在課堂中進行認(rèn)論分析。具體為，在教授相關(guān)的理論知識之后，加入某一案例來進行鞏固。相關(guān)病例:男性，52歲，因全身水腫自行入院就醫(yī)，入院后經(jīng)行血、尿等相關(guān)檢查臨床診斷為腎病綜合征，進一步行腎活檢病理診斷為“狼瘡性腎炎Ⅳ級”。這時，教師提出第一個問題:據(jù)以上資料，該名患者為原發(fā)性腎病綜合征還是繼發(fā)性腎病綜合征?學(xué)生作出討論回答:患者是由系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎所致的腎病綜合征，故判定為繼發(fā)性。這時，教師再對其進行引導(dǎo)，就這一初步診斷作深入細(xì)致分析。第二個問題提出:診斷依據(jù)是?學(xué)生根據(jù)病例資料討論，該名患者因全身水腫入院，經(jīng)過經(jīng)相關(guān)檢查及腎穿活檢最終確診。再到第三個問題:該病例癥狀還與哪些病癥相似，需要對其進行區(qū)分?學(xué)生再通過討論一一作答。以上問題可分別連續(xù)提出，以保證教學(xué)活動的連貫性，避免冷場。也可一次性提出，讓學(xué)生先行自由討論，后再一個個作出回答。最后，就初步診斷與治療方案進行討論，學(xué)生們給出答案。各組匯報自己的見解及處理措施:①有的小組認(rèn)為該名患者此前可能即有系統(tǒng)性紅斑狼瘡性，在自感水腫不適后入院，此時應(yīng)采取血、尿及腎活檢等系列檢查方法確診病情(診斷);②有的小組認(rèn)為對該名患者在臨床診斷為腎病綜合征后即進行治療而不行腎活檢進一步確診是否合適?不做腎活檢能否應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或合并應(yīng)用免疫抑制劑治療等(治療方案);③有的小組討論如何規(guī)范應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或合并應(yīng)用免疫抑制劑治療?長期應(yīng)用這些藥物的副作用如何解決?討論告一段落，這時教師給出正確答案:因該名患者有明顯的水腫，經(jīng)診斷后確認(rèn)其主要原因為腎病綜合征，腎活檢明確為“狼瘡性腎炎Ⅳ級”，故可判定系統(tǒng)性紅斑狼瘡是引起腎病綜合征的病因。這時，我們需要就患者情況進行系統(tǒng)分析，進行進一步的診斷。那么這個時候的診斷措施選擇至關(guān)重要，治療過程中還應(yīng)注意藥物的毒副作用。這時，學(xué)生可以再次對接下來的診斷措施進行討論，并就此可以對診出病癥作出分析，以及對可能病癥提出相應(yīng)的治療措施。在此過程中，案例教學(xué)課堂的氛圍得以調(diào)動起來，學(xué)生參與討論的積極性經(jīng)過引導(dǎo)變得更強，踴躍發(fā)表各自看法并互相討論。隨著案例病情討論的逐漸展開，學(xué)生熱情得到激發(fā)，慢慢由受教師引導(dǎo)轉(zhuǎn)變成自行思考自行討論，其中不僅涉及到了內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)，還涵蓋到了影像學(xué)等多種學(xué)科知識。這種變被動為主動的教學(xué)轉(zhuǎn)變，將更能發(fā)揮出學(xué)生所長，讓學(xué)生能自主學(xué)習(xí)，從而達(dá)到教學(xué)目的。最后，教師作出分析。當(dāng)該名患者臨床被診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎后，若患者自訴痛苦比之前更甚，有病情加重的懷疑，醫(yī)生可先就患者病因病情作出初步分析，選擇最適合的診斷方式———腎活檢。此時可詳細(xì)講解腎活檢在腎病診斷中的重要性，當(dāng)患者經(jīng)腎活檢確診為繼發(fā)性腎病綜合征之后，才可針對具體病情采用系統(tǒng)的治療措施。

2案例教學(xué)法在腎內(nèi)科教學(xué)中的優(yōu)勢

2.1案例教學(xué)法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性

傳統(tǒng)的授課方式是老師在上面講授，學(xué)生在下面被動接受，這種教學(xué)模式不能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，且有些同學(xué)容易在上課時注意力不集中，甚至有的同學(xué)出現(xiàn)厭學(xué)的情況，而案例教學(xué)法要求每個學(xué)生都參與其中，充分發(fā)揮學(xué)生的主體地位，增強了學(xué)生對腎內(nèi)科的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)腎內(nèi)科的積極性。

2.2案例教學(xué)法可加深學(xué)生對知識點的掌握

在案例教學(xué)法的實施過程中，即使在教師講授環(huán)節(jié)學(xué)生也是帶著任務(wù)聽課，聽課效果較好，且在教師舉例、分組討論及教師點評等環(huán)節(jié)重要知識會反復(fù)重現(xiàn)不斷的被化。知識點通過案例強化在學(xué)生的頭腦里，既有利于學(xué)生的理解，也有利于學(xué)生將其應(yīng)用于實踐。

2.3案例教學(xué)法有利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)

案例教學(xué)法要求學(xué)生自主地運用上課所學(xué)的知識來對教學(xué)病例進行充分的討論及分析，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，還能提高學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力，教師起到的作用是不但“授之以魚”，而且“授之以漁”。另外，學(xué)生在案例的討論及觀點呈現(xiàn)的過程中也鍛煉了語言表達(dá)能力、溝通能力及團結(jié)協(xié)作的精神。

2.4案例教學(xué)法有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

案例教學(xué)法在應(yīng)用過程中，學(xué)生主動思考、主動分析、主動表達(dá)、相互協(xié)助，既掌握了專業(yè)知識及相關(guān)技能，又進一步鍛煉和提高了他們的表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力和團隊協(xié)助精神等。

2.5案例教學(xué)法有利于教學(xué)相長

案例教學(xué)法的順利實施，要求教師所選案例難度適中，過難或過易，都不利于調(diào)動學(xué)生的主動性。同時，隨著社會的發(fā)展，人類生存環(huán)境的變化，疾病的臨床表現(xiàn)也在發(fā)生變化，而治愈的手段和方法也隨之更新，這就要求教師不斷地學(xué)習(xí)，不斷地更新已有的知識，從而成為一名優(yōu)秀的臨床教師，將最前沿的知識傳遞給學(xué)生。

3案例教學(xué)法在腎內(nèi)科教學(xué)應(yīng)用中的注意事項

首先，專業(yè)理論知識和案例是前提。在實施案例教學(xué)法之前，教師必須先就理論知識進行詳細(xì)的教導(dǎo)，讓學(xué)生在充分掌握和理解理論知識之后，再以案例教學(xué)法對知識進行鞏固、應(yīng)用，并提前與學(xué)生進行溝通，討論和預(yù)設(shè)案例教學(xué)法的實施。教師做好案例選擇、編排、提問、解答、掌握等方面預(yù)設(shè)準(zhǔn)備，學(xué)生亦提前做好心理與理論方面的準(zhǔn)備，為案例教學(xué)法的成功開展打好基礎(chǔ);其次，就我國學(xué)生而言，相較于海外學(xué)生較為靦腆，不愿或不敢在課堂上公開發(fā)言討論，教師需要認(rèn)識到這一點，為學(xué)生提前設(shè)置周到，建議可以分小組進行討論。一來，學(xué)生個性不一，若統(tǒng)一一起討論，容易導(dǎo)致部分學(xué)生積極踴躍發(fā)言，而部分學(xué)生沉默，因此將這些學(xué)生打亂后進行分組，可以讓不愿公開發(fā)言的學(xué)生放松，在沒有心理壓力的情況下與同學(xué)進行討論，再由小組內(nèi)推選出一位做最后的發(fā)言，可以有效避免較靦腆學(xué)生因此而不能參與到討論之中。二來分小組討論可以更好地發(fā)揮出每一位學(xué)生的長處，鍛煉他們的團隊合作能力，教師在這個過程中進行觀察和引導(dǎo)時，目標(biāo)性更強，更容易掌握整個過程;最后，知識整合過程，目前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的分段式教育教學(xué)已經(jīng)將知識完全割裂，而臨床實際工作中需要掌握泌尿系統(tǒng)的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等學(xué)科知識并且是系統(tǒng)化的整合知識，這在理論教學(xué)過程中是無法實現(xiàn)的。因此，案例教學(xué)法是以構(gòu)建醫(yī)學(xué)生臨床診療思維為基本框架的教學(xué)方法，也是一種十分有效的教學(xué)方式，教師如何在案例討論過程中引導(dǎo)學(xué)生對基礎(chǔ)知識、臨床知識進行復(fù)習(xí)、掌握、整合、應(yīng)用，不斷提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，需要案例編寫者和指導(dǎo)教師認(rèn)真思考。

4結(jié)束語

病案教學(xué)體現(xiàn)了現(xiàn)代教育的主張，由應(yīng)試教育模式逐漸向素質(zhì)教育模式轉(zhuǎn)換。案例教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)方面較傳統(tǒng)教學(xué)法具有明顯優(yōu)勢，是一種新的教學(xué)理念，它為培養(yǎng)具有創(chuàng)造力和創(chuàng)新精神及良好整體素質(zhì)的復(fù)合型高級醫(yī)學(xué)人才提供了一個平臺，為臨床課堂教學(xué)改革開辟了一條新思路。案例教學(xué)法有助于激發(fā)學(xué)生的主觀能動性，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，有助于教師和學(xué)生“教”“學(xué)”相長，有利于促進基礎(chǔ)與臨床教學(xué)的有機整合。案例教學(xué)法能激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與熱情，培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力并鍛煉臨床思維能力，能夠在面對臨床資料時進行分析、判斷、整理、鑒別，初步制定完善的治療方案，實施治療計劃等，為今后更好地完成臨床工作打下了堅實的基礎(chǔ)。綜上所述，案例教學(xué)法是適用于腎內(nèi)科的一種良好的教學(xué)方法，應(yīng)大力推廣應(yīng)用。

作者：陳衛(wèi)東 高涌 張燕 劉磊 張繼強 陳輝 單位：蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附院醫(yī)院腎內(nèi)科 蚌埠醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)部