1對象與方法

1.1培訓(xùn)對象

培訓(xùn)對象選取2014年4月～2014年12月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共40名，根據(jù)學(xué)員所參加的培訓(xùn)方式的不同，將每批學(xué)員分為兩組：組1（短期集中模擬培訓(xùn)組），參加2周的CRRT基礎(chǔ)理論后進(jìn)行實(shí)際的臨床操作管理，出現(xiàn)疑難問題由CRRT資深醫(yī)師解釋、解決；組2（短期集中模擬培訓(xùn)+定期小組討論），每批學(xué)員均參加為期2個月的重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)。

1.2教學(xué)方法

參加培訓(xùn)的教師均為北京潞河醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地中具有較高CRRT理論水平和實(shí)際管理經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。這些醫(yī)師也同時具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。培訓(xùn)選用的教材和指南均來源于衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會及其分會發(fā)行、發(fā)布的資料為準(zhǔn)。短期集中模擬培訓(xùn)：指學(xué)員入科后先進(jìn)行為期2周的CRRT理論培訓(xùn)和裝機(jī)操作，然后進(jìn)入臨床實(shí)際管理CRRT的運(yùn)行，由資深臨床醫(yī)師指導(dǎo)答疑解惑，直至完成重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)任務(wù)；短期集中模擬培訓(xùn)+定期小組討論：除進(jìn)行前述的培訓(xùn)內(nèi)容外，每周進(jìn)行2次、每次1小時、就管理CRRT中遇到的問題由學(xué)員集體討論，最后由資深醫(yī)師點(diǎn)評。學(xué)習(xí)結(jié)束時，規(guī)定學(xué)員能夠較為獨(dú)立的處理CRRT過程中出現(xiàn)的問題。

1.3考核評價方法

所有參加培訓(xùn)的學(xué)員結(jié)束后進(jìn)行CRRT實(shí)踐考核。實(shí)踐考核在重癥醫(yī)學(xué)科采用CRRT的患者的床旁進(jìn)行，統(tǒng)一設(shè)定考核的CRRT類型為急性腎損傷，考核標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的CRRT臨床指南確定，包括管路安裝、模式的選擇、參數(shù)的設(shè)定、治療量的選擇、以及治療過程中血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果的判讀等五個部分，每部分分三個等級，分值為1～5不等，具體考核指標(biāo)見表1。由固定的2個考核教師依據(jù)表1針對學(xué)員的熟練程度進(jìn)行打分，其平均分值為學(xué)員該項(xiàng)目的得分。

1.4統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS15.0軟件包對培訓(xùn)效果進(jìn)行分析，每組每個評價項(xiàng)目的得分均值以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩組間各項(xiàng)目得分均值的比較選用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1學(xué)員分布特征

共40名學(xué)員參加了本研究所設(shè)立的培訓(xùn)，各有20名學(xué)員分別參加了組1和組2的培訓(xùn)，所有學(xué)員均為新入職1～2年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師，既往無重癥醫(yī)學(xué)科系統(tǒng)的培訓(xùn)或?qū)W習(xí)經(jīng)歷。

2.2考核結(jié)果

在參照前述評估體系建立的CRRT考核標(biāo)準(zhǔn)中，與組1相比，組2在治療模式的選擇（P=0.03）、治療量的選擇（P=0.02）、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)結(jié)果的判讀（P=0.00）等三個方面明顯優(yōu)于組1；而在CRRT管路安裝的流暢程度方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3討論

3.1初學(xué)者學(xué)習(xí)CRRT的難點(diǎn)

對于初學(xué)者來說，CRRT技術(shù)的難點(diǎn)主要有以下幾個方面：首先是治療模式的選擇。目前臨床常用的模式有連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuousveno-venoushemofiltration，CVVH）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuousveno-venoushemodiafiltration，CVVHDF）。CVVH主要用于清除過多的體液、CVVHD用于高分解代謝狀態(tài)下需要清除大量小分子溶質(zhì)者、CVVHDF則主要用于急性腎損傷伴高分解代謝狀態(tài)的患者。在本研究所設(shè)定的急性腎損傷類型的患者在不同的疾病時期往往需要動態(tài)的調(diào)整CRRT模式，而不是一成不變的采用CVVHDF模式，這需要學(xué)員對疾病和CRRT的原理都有透徹的了解才能做出較為正確的選擇；其次，是CRRT治療量應(yīng)如何給定。通常來講，依照患者的理想體重，35～45ml/kg是較為常用的劑量。但在血流動力學(xué)不穩(wěn)、代謝產(chǎn)物堆積、合并嚴(yán)重感染等復(fù)雜情況下確定適宜的治療劑量會較為困難；至于血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)結(jié)果的判讀，是初學(xué)者感到掌握起來最為困難的部分，它需要結(jié)合患者當(dāng)下的生命體征、其他輔助檢查結(jié)果、CRRT目前的運(yùn)轉(zhuǎn)情況以做出綜合判斷。

3.2CRRT技能培訓(xùn)特點(diǎn)

就國外先進(jìn)的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)而言，CRRT的學(xué)習(xí)和掌握也是一個相對長時間的過程，需要不斷的理論聯(lián)系實(shí)際，融會貫通方可其較為注重的模式是基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)和小組形式的討論臨床問題、以及定期的考核和資深醫(yī)師的講評、最后形成一套原則性的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）。這一程序是靈活運(yùn)用的、而非機(jī)械照搬。我國開展CRRT技術(shù)在上世紀(jì)90年代末，起步時間相對較晚，培訓(xùn)體系建立尚不完善，各地區(qū)及各級醫(yī)院的運(yùn)用水平差異較大。目前，國家級培訓(xùn)CRRT較為規(guī)范的是中華醫(yī)學(xué)會主辦的《重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)班項(xiàng)目》，有完整的教材、實(shí)物形式的器材、臨床資深醫(yī)師講授、學(xué)員的現(xiàn)場裝機(jī)操作、以及就常見的問題答疑，學(xué)員隨后返回各自單位在實(shí)踐中摸索、總結(jié)。該形式即為前文中所述及的短期集中模擬培訓(xùn)形式，不足之處是在實(shí)際工作中面臨問題時缺乏系統(tǒng)性的指導(dǎo)和集體討論厘清思路的途徑。

3.3短期集中模擬培訓(xùn)及定期小組討論優(yōu)勢

如前所述，僅憑短期強(qiáng)化模擬培訓(xùn)難以達(dá)到理想的教學(xué)效果，不能獲得良好的技術(shù)成長曲線。鑒于短期強(qiáng)化模擬培訓(xùn)存在的優(yōu)點(diǎn)及不足，如能充分發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，而其不足采用其他培訓(xùn)手段來進(jìn)行彌補(bǔ)，則不同培訓(xùn)方式的聯(lián)合可取得很好的互補(bǔ)效應(yīng)。我們進(jìn)行的短期集中模擬培訓(xùn)+定期小組模式可視為對既有培訓(xùn)模式優(yōu)化的一種嘗試研究結(jié)果顯示，通過對每批學(xué)員為期2個月的CRRT技能培訓(xùn)，學(xué)員能夠掌握CRRT基礎(chǔ)理論知識，熟悉器械及設(shè)備的應(yīng)用，特別是在裝機(jī)操作方面，絕大多數(shù)學(xué)員能夠較為流暢的完成。更為重要的是，通過臨床工作實(shí)踐后的定期小組討論，學(xué)員針對各種不同類型的問題，提出疑惑，彼此探討，最后由資深醫(yī)師作點(diǎn)評，對全部問題作出解答。由此，學(xué)員們在充分掌握CRRT的理論基礎(chǔ)上，在應(yīng)用于實(shí)際過程中通過此模式得以不斷提高，其各方面能力與組1學(xué)員相比存在顯著的優(yōu)勢?？傊珻RRT技術(shù)是目前臨床救治危重患者較為常用的手段，對臨床醫(yī)師而言，快速有效的掌握這一技術(shù)對最大程度的挽救患者生命具有重要意義。盡管我們此次進(jìn)行的培訓(xùn)模式的研究還存在著學(xué)員規(guī)模較少、結(jié)論的外推性存在著局限性，但我們認(rèn)為短期集中模擬培訓(xùn)及定期小組討論優(yōu)勢相結(jié)合是適合我國國情的、對臨床醫(yī)師（特別是危重癥醫(yī)師）快速掌握CRRT技能上是有幫助的。

作者：王冠 姜建 蔣波 劉威 孫亞雄